Arthritis Rheumatoid (AR)

 

Arthritis Rheumatoid (AR) adalah penyakit inflamasi sistemik kronik yang menyebabkan tulang sendi destruksi, deformitas, dan menyebabkan ketidakmampuan, merupakan penyakit autoimun yang tidak diketahui penyebabnya (Meiner, 2006). Peradangan kronis dipersendian menyebabkan kerusakan struktur sendi yang terkena, biasanya mengenai beberapa persendian sekaligus. Peradangan terjadi akibat proses sinovitis (radang selaput sendi) serta pembentukan pannus yang mengakibatkan kerusakan pada rawan sendi dan tulang di sekitarnya, terutama di persendian tangan dan kaki yang sifatnya simetris (terjadi pada kedua sisi). Penyebab artritis rematoid belum diketahui dengan pasti. Berbagai faktor termasuk kecenderungan genetik, bisa mempengaruhi reaksi autoimun.

Patofisiologi

Sistem imun merupakan bagian pertahanan tubuh yang dapat membedakan komponen self dan non-self. Pada arthritis rheumatoid sistem imun tidak mampu lagi membedakan keluanya dan menyerang jaringan sinovial serta jaringan penyokong lain. Inflamasi berlebihan merupakan manifestasi utama yang tampak pada arthritis rheumatoid. Inflamasi terjadi karena adanya paparan antigen. Antigen dapat berupa antigen eksogen, seperti protein virus atau protein antigen endogen (Schuna, 2005).

Paparan antigen akan memicu pembentukan antibodi oleh sel B. Pada pasien arthritis rheumatoid ditemukan antibodi yang dikenal dengan Rheumatoid Factor (RF). Rheumatoid Factor mengaktifkan komplemen kemudian memicu kemotaksis, fagositosis dan pelepasan sitokin oleh sel mononuklear sehingga dapat mempresentasikan antigen kepada sel T CD4+. Sitokin yang dilepaskan merupakan sitokin proinflamasi dan kunci terjadinya inflamasi pada arthritis rheumatoid seperti TNF-α, IL-1 dan IL-6. Aktivasi sel T CD4+ akan memicu sel-sel inflamasi datang ke area yang mengalami inflamasi. Makrofag akan melepaskan prostaglandin dan sitotoksin yang akan memperparah inflamasi. Protein vasoaktif seperti histamin dan kinin juga dilepaskan yang menyebabkan edema, eritema, nyeri dan terasa panas. Selain itu, aktivasi makrofag, limfosit dan fibroblas juga dapat menstimulasi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru) sehingga terjadi peningkatan vaskularisasi yang ditemukan pada sinovial penderita arthritis rheumatoid. Inflamasi kronis yang dialami pasien arthritis rheumatoid menyebabkan membran sinovial mengalami proliferasi berlebih yang dikenal dengan pannus. Pannus akan menginvasi kartilago dan permukaan tulang yang menyebabkan erosi tulang dan akhirnya kerusakan sendi (Schuna, 2005).

Proses awalnya, antigen (bakteri, mikroplasma atau virus) menginfeksi sendi akibatnya terjadi kerusakan lapisan sendi yaitu pada membran sinovial dan terjadi peradangan yang berlangsung terus menerus. Peradangan ini akan menyebar ke tulang rawan, kapsul fibroma sendi, ligamen dan tendon. Kemudian terjadi penimbunan sel darah putih dan pembentukan pada jaringan parut sehingga membran sinovium menjadi hipertrofi dan menebal. Terjadinya hipertrofi dan penebalan ini menyebabkan aliran darah yang masuk ke dalam sendi menjadi terhambat. Keadaan seperti ini akan mengakibatkan terjadinya nekrosis (rusaknya jaringan sendi), nyeri hebat dan deformitas (Schuna, 2005).

Etiologi

Penyebab pasti arthritis rheumatoid tidak diketahui, diperkirakan merupakan kombinasi dari faktor genetik, lingkungan, hormonal dan faktor sistem reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikoplasma dan virus. Menurut Smith dan Haynes (2002), ada beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan seseorang menderita arthritis rheumatoid yaitu :

Faktor genetik. Beberapa penelitian yang telah dilakukan melaporkan terjadinya arthritis rheumatoid  sangat terkait dengan faktor genetik. Delapan puluh persen orang kulit putih yang menderita arthritis rheumatoid mengekspresikan HLA-DR1 atau HLA-DR4 pada MHC yang terdapat di permukaan sel T. Pasien yang mengekspresikan antigen HLA-DR4 3,5 kali lebih rentan terhadap arthritis rheumatoid.

Usia dan jenis kelamin. Insidensi arthritis rheumatoid lebih banyak dialami oleh wanita daripada laki-laki dengan rasio 2:1 hingga 3:1. Perbedaan ini diasumsikan karena pengaruh dari hormon namun data ini masih dalam penelitian. Wanita memiliki hormon estrogen sehingga dapat memicu sistem imun. Onset arthritis rheumatoid  terjadi pada orang – orang usia sekitar 50 tahun.

Infeksi. Infeksi dapat memicu arthritis rheumatoid pada host yang mudah terinfeksi secara genetik. Virus merupakan agen yang potensial memicu arthritis rheumatoid seperti parvovirus, rubella, EBV, borellia burgdorferi.

Lingkungan

Faktor lingkungan dan gaya hidup juga dapat memicu arthritis rheumatoid seperti merokok.

Manifestasi Klinik

Gejala awal rematik biasanya ditandai dengan gangguan keadaan umum berupa malaise, penurun berat badan, rasa capek, demam dan anemia.Gejala lokal berupa pembengkakan sendi, nyeri dan pergerakan sendi yang dapat menggangu aktifitas dari pasien.

Kriteria Gejala menurut ACR 1987

No	Gejala dan Tanda	Definisi
1.	Kaku pagi hari (morning stiffness)	Kaku pada sendi dan sekitarnya di pagi hari, yangberlangsung dalam waktu minimal 1 jam sebelum perbaikan maksimal.
2.	Artritis pada 3 sendi atau lebih	Minimal 3 area sendi mengalami pembengkakan jaringan lunak atau efusi sendi (bukan penulangan saja) yang diamati oleh dokter secara simultan. Keempat belas sendi yang mungkin terkena adalah sendi PIP, sendi metakarpofalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, dan sendi metatarsofalangeal kiri dan kanan.
3.	Artritis pada sendi tangan	Minimal 1 area sendi mengalami pembengkakan, pada pergelangan tangan, metakarpofalangeal, atau interfalang proksimal.
4.	Artritis simetrik	Keterlibatan sendi secara bersamaan di area yang sama pada kedua sisi tubuh  (artritis bilateral pada sendi interfalangeal proksimal, metakarpofalangeal, atau metatarsofalangeal dapat diterima tanpa simetris absolut).
5.	Nodul reumatoid	Nodul subkutan di atas penonjolan tulang, permukaan ekstensor atau  di regio juxta-artikular, yang diamati oleh dokter.
6.	Faktorreumatoidserum positif	Faktor reumatoid yang abnormal dengan metode pemeriksaan apapun yang menunjukkan hasil positif <5% subjek kontrol normal.
7.	Perubahan gambaran radiologis	Khas pada AR  adalah perubahan radiografi pada tangan bagian posteroanterior dan pergelangan tangan, yang mencakup erosi atau dekalsifikasi tulang pada sendi yang terlibat (perubahan akibat osteoartritis tidak termasuk).

Tata Laksana Terapi

Terapi Non Farmakologi: Istirahat yang cukup karena pada pasien rheumatoid artritis disertai dengan rasa lelah yang hebat. Mengurangi bebart badan berlebih atau obesitas bertambahnya berat badan. Dapat menambah tekanan pada sendi panggul, lutut, dan sendi- sendi pada kaki. Kompres panas dingin proses ini mungkin dapat mengurangi rasa sakit dan bengkak yang terjadi pada persendian. Latihan- latihan fisik dapat bermanfaat dalam mempertahankan funsi sendi.Latihan ini mencakup gerakan aktif dan gerakan pasif pada semua sendi yang sakit sedikitnya dua kali sehari. Pendidikan pasien tentang penyakit dan keuntungan dan pembatasan terapi obat sangat penting dilakukan. Pembedahan untuk memperbaiki deformitas.(Carter,2002)

Menurut “Clinical Guidelines for the Diagnosis and Management of Early arthritis rheumatoid ” mengontrol berat badan dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu: Diet sehat dan olahraga teratur sangat penting dalam pengendalian berat badan jangka panjang. Diet yang disarankan untuk arthritis rheumatoid  hampir sama dengan makanan sehat pada umumnya, dengan penekan khusus pada pencegahan risiko kardiovaskular, yaitu: banyak makan buah, sayuran, dan sereal gandum. Makanan yang kaya akan minyak ikan (omega-3). Makan diet rendah lemak. Membatasi asupan alkohol. Membatasi asupan gula. Memilih makanan rendah garam.

Tindakan terapi non farmakologi mencakup perubahan gaya hidup dan penggunaan agen-agen fisik. Tujuannya adalah mengubah presepsi penderita tentang penyakit, mengubah perilaku, dan memberikan rasa percaya diri pada pasien (Perry and Potter, 2006).

Terapi Farmakologi. Ada dua kelas obat yang digunakan untuk mengobati arthritis rheumatoid, yaitu obat fast acting (lini pertama) dan obat slow acting (lini kedua). Obat - obat fast acting digunakan untuk mengurangi nyeri dan peradangan, seperti aspirin dan kortikosteroid sedangkan obat - obat slow acting adalah obat antirematik yang dapat memodifikasi penyakit (DMARD), seperti garam emas, metotreksat dan hidroksiklorokuin yang digunakan untuk remisi penyakit dan mencegah kerusakan sendi progresif, tetapi tidak memberikan efek anti-inflamasi (Shiel, 2011).

NSAID (Non Steroid Anti-Inflamasi Drug). NSAID antara lain, aspirin, ibuprofen dan obat analgesik lainnya, yang pada umumnya diberikan terhadap penderita arthritis rheumatoid  dari awal penyakit dengan tujuan untuk mengatasi rasa nyeri sendi akibat peradangan. Tetapi golongan NSAID ini tidak memiliki khasiat yang dapat melindungi tulang rawan (kartilago) dan tulang sendi akibat proses kerusakan arthritis rheumatoid. Seluruh golongan NSAID umumnya mempunyai efek samping yang merugikan terutama bila digunakan dalam jangka panjang. Efek samping dari NSAID yang umum dijumpai adalah gangguan pada saluran pencernaan, gangguan fungsi hati dan ginjal (Darlina dan Wahyuni, 2004).

Prinsip mekanisme NSAID sebagai analgetik adalah blokade sintesa prostaglandin melalui hambatan cyclooxcigenase (enzim COX-1 dan COX-2), dengan mengganggu lingkaran cyclooxygenase. Enzim COX-1 adalah enzim yang terlibat dalam produksi prostaglandin gastroprotective untuk mendorong aliran darah di gastrik dan menghasilkan bikarbonat. COX-1 berada secara terus menerus di mukosa gastrik, sel vaskular endotelial, platelets, renal collecting tubules, sehingga prostaglandin hasil dari COX-1 juga berpartisipasi dalam hemostasis dan aliran darah di ginjal. Sebaliknya COX-2 tidak selalu ada di dalam jaringan, tetapi akan cepat muncul bila dirangsang oleh mediator inflamasi, cedera/luka setempat, sitokin, interleukin, interferon dan tumor nekrosis faktor. Blokade COX-1 (terjadi dengan NSAID nonspesifik) tidak diharapkan karena mengakibatkan tukak lambung dan meningkatnya risiko pendarahan karena adanya hambatan agregasi platelet. Hambatan dari COX-2 spesifik dinilai sesuai dengan kebutuhan karena tidak memiliki sifat di atas, hanya mempunyai efek antiinflamasi dan analgesik (Hansen dan Elliot, 2005).

DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs). Pengobatan arthritis rheumatoid menggunakan kombinasi beberapa obat dikenal dengan istilah terapi DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs). DMARDs berdaya anti erosif, artinya dapat menghentikan atau memperlambat progres kerusakan tulang. Selain itu memiliki khasiat anti radang kuat, karena tidak bekerja analgetis, maka biasanya dikombinasikan dengan NSAID (Tjay dan Rahardja, 2007). Terapi DMARDs dalam jangka panjang mempunyai efek samping yang merugikan yaitu menyebabkan kerentanan terhadap infeksi, gangguan saluran pencernaan, fungsi hati dan ginjal (Darlina dan Wahyuni, 2004).

Metotreksat (MTX). MTX bekerja sebagai antagonis asam folat. MTX bekerja menghambat enzim dihidrofolat reduktase. Dihidrofolat reduktase adalah enzim yang mengkatalis dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat pada sintesis asam folat (Rahardjo, 2001).

Sulfasalazin. Sulfasalazin digunakan untuk mengobati rasa sakit dan bengkak pada arthritis rheumatoid, termasuk dalam golongan sulfa. Sulfasalazin merupakan kombinasi dari salisilat (baham utama untuk aspirin) dan antibiotika sulfa (Cannon, 2012). Efek samping yang sering terjadi dari pemakaian sulfasalazin adalah mual, pusing, diare, ruam, stomatitis, dan gangguan hati.

Leflunomid. Leflunomid adalah kelas baru dalam DMARDs dan mengalami first-pass metabolism di hati menjadi metabolit aktif (Amaroso et al, 2003). Mekanisme kerja leflunomid pada arthritis rheumatoid saat ini belum diketahui dengan pasti, akan tetapi diduga berhubungan dengan kemampuannya menekan aktivitas enzim tirosinekinase dan menghambat biosintesis pirimidin melalui hambatan pada enzim dihidroorotat dehidrogenase (Sudoyo, 2006).

Klorokuin. Mekanisme kerja klorokuin berdasarkan pengikatan pada DNA atau RNA di dalam inti sel, penghambatan sintesa protein dan autoimun (Tjay dan Rahardja, 2007). Menurut Suroso (2007) ada beberapa DMARDs digunakan untuk terapi “kausal” karena  bisa menghambat progresi penyakit, tetapi efek terlihat setelah 4-16 minggu.

Tabel. Beberapa DMARDs yang digunakan sebagai terapi “kausal” pada Arthritis Rheumatoid  

DMARDs / dosis	Efek samping (sering)	Efek samping (jarang)	Pemantauan	Keuntungan
Klorokuin 200-400mg/hr	Mual, pusing	Leukopenia, trombopenia, hiperpigmentasi, deposisi retina	Cek retina tiap 6 bulan	Tidak perlu pemantauan ketat,murah. Bisa digunakan jika diagnosa belum pasti Angka remisi ± 50%
Sulfasalazin 500-2000 mg/hr	Mual, pusing, Diare, ruam, Stomatitis, Gangguan hati	Leukopenia	Tes faal hati	Onset lebih cepat (8012 minggu) Bisa digunakan jika diagnosa belum pasti Angka remisi ± 60%
Metotreksat 5-30 mg/minggu	Mual, pusing, diare, ruam, gangguan hati	Leukopenia, Trombopenia, Pneumonitis, Sepsis,Hepatitis	Tes faal hati dan ginjal,hindari alkohol Tambahkan asam folat 1 mg/hr	Onset lebih cepat (6-10 minggu) Bisa digunakan pada diagnosa yang belum pasti Angka remisi ± 65%
Leflunomid 10-20 mg/hr	Alopesia, diare, mual, ruam	Leukopenia, Hepatitis, trombopenia	Tes faal hati dan ginjal, tensi	Angka remisi  ± 50%

Kortikosteroid. Kortikosteroid yang disebut juga glukokortikoid adalah golongan obat-obatan anti inflamasi steroid. Hormon steroid yang dihasilkan oleh tubuh mempunyai efek terhadap peradangan, oleh karena itu kortikosteroid seringkali digunakan oleh dokter untuk anti peradangan. Kortikosteroid juga mempunyai efek samping antara lain dapat menyebabkan diabetes, katarak, kerentanan terhadap infeksi, penipisan massa tulang yang dikenal dengan osteoporosis, menaikan tekanan darah dan berat badan karena penumpukan cairan intrasel (Darlina dan Wahyuni, 2004).

Aktivitas farmakologi kortikosteroid adalah meningkatkan sitesis protein anti inflamasi dan menurunkan sintesis protein proinflamasi (Baratawidjaja dan Iris, 2010).

Kortikosteroid bekerja dengan menembus membran sel dan berikatan dengan reseptor kortikosteroid dalam sitosol sel dengan mekanisme: Mekanisme direk yang mengikat kompleks antara kortikosteroid dengan reseptor pada tempat GCR (Glucocorticoid Cytosolic Receptor) untuk menimbulkan represi gen yang menyandi protein transkriptase untuk protein proinflamasi (Baratawidjaja dan Iris, 2010). Mekanisme indirek yang melibatkan kompleks kortikosteroid dengan reseptor dengan sasaran gene transcription factors untuk mencegah transcription coding untuk sintesis protein inflamasi (Baratawidjaja dan Iris, 2010).

Agen Biologi. Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-α) adalah sitokin pro-inflamasi yang diproduksi oleh makrofag dan limfosit. TNF dapat dijumpai dalam jumlah yang besar dalam sendi pasien arthritis rheumatoid yang diproduksi secara lokal oleh sel makrofag dan limfosit yang menginfiltrasi ruang sinovial. Dengan demikian, hambatan TNF-α akan sangat berguna secara klinis dalam pengobatan arthritis rheumatoid. Walaupun data menunjukkan hasil yang sangat memuaskan, akan tetapi terdapat beberapa kendala dalam penggunaan obat ini dalam jangka waktu yang lama. Efek samping golongan obat ini dalam hal peningkatan prevalensi infeksi,penyakit keganasan hingga kini belum dapat dipastikan. Dua jenis penghambat TNF-α yang telah digunakan pengobatan arthritis rheumatoid saat ini adalah etanercept dan infliximab (Sudoyo, 2006). Etanercept (Eta) adalah versi rekombinan dari reseptor TNF-α yang larut dan terikat pada bagian Fc dari IgGI manusia. Eta merupakan protein yang terdiri dari urutan asam amino manusia murni sehingga sangat kecil potensinya untuk membentuk antibodi anti etanercept. Obat ini bekerja dengan mengikat TNF-α dalam sirkulasi secara kompetitif sehingga TNF-α tidak dapat menempati reseptornya pada permukaan sel secara kompetitif, dan dengan demikian aktivitas biologis TNF-α akan terhambat (Sudoyo, 2006). Infliximab (IFX) merupakan antibodi monoklonal yang mengikat TNF-α dengan afinitas yang tinggi. IFX bekerja dengan mengikat TNF-α dalam sirkulasi dan mencegah terjadinya interaksi antara TNF-α dengan reseptornya pada sel inflamasi dan akhirnya dapat membersihkan TNF-α dari sirkulasi (Sudoyo, 2006).

KIE

Kompres panas dingin untuk meredakan nyeri sendi. Usahakan sendi tetap hangat pada malam hari dan waktu udara dingin, misal : gunakan baju/ kaos lengan panjang, kaos kaki, dan selimut. Istirahatkan sendi sampai rasa nyeri berkurang. Jika nyeri sudah mereda, gerakan kembali sendi untuk beraktivitas agar tidak muncul rasa kaku. Melakukan pemeriksaan cairan sinovial setelah pemakaian selama 3 bulan. Melakukan pemeriksaan fungsi hati setiap 1-2 bulan untuk memonitor efek samping dari metotrexat yang bersifat hepatotoksik. Rutin dalam konsumsi obat dan melakukan pengecekan terhadap perubahan yang terjadi pada sendi maupun tulang. Lakukan pengontrolan berat badan, usahakan untuk mengurangi berat badan yang berlebihan dengan cara mengatur pola makan. Hindari makanan dengan kadar gula tinggi, makanan berlemak dan makanan asin. Mengurangi aktivitas fisik yang berat agar tidak memperparah kondisi tulang. Misalnya mengangkat barang yang berat.