GERD didefinisikan sebagai suatu
gangguan di mana isi lambung mengalami refluks secara berulang ke dalam
esofagus, yang menyebabkan terjadinya gejala dan/atau komplikasi yang
mengganggu. GERD juga dapat dipandang sebagai suatu kelainan yang menyebabkan
cairan lambung dengan berbagai kandungannya mengalami refluks ke dalam
esofagus, dan menimbulkan gejala khas seperti heartburn (rasa terbakar
di dada yang kadang disertai rasa nyeri dan pedih) serta gejala-gejala lain
seperti regurgitasi (rasa asam dan pahit di lidah), nyeri epigastrium,
disfagia, dan odinofagia.Terdapat dua kelompok pasien GERD, yaitu GERD
refrakter adalah pasien yang tidak berespons terhadap terapi dengan
penghambat pompa proton (Proton Pump Inhibitor/PPI) dua kali
sehari selama 4-8 minggu. Pembedaan ini penting oleh karena individu dengan
GERD refrakter ini harus menjalani endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA)
untuk mengeksklusi diagnosis penyakit ulkus peptik atau kanker dan
mengidentifikasi adanya esofagitis dan Refluks non-asam (Non Acid Reflux/NAR) adalah suatu
kondisi di mana refluksat dapat berupa cairan empedu, cairan asam lemah atau
alkali, dan/atau gas.4 NAR dapat merujuk kepada: (a) episode refluks yang
terdiagnosis dengan manometri atau skintigrafi tanpa adanya penurunan pH di
bawah 4; (b) kejadian GERD yang terdiagnosis dengan pemantauan metode
spektrofotometri (Bilitec); (c) kejadian refluks yang terdiagnosis dengan
pemantauan impedansi tanpa adanya penurunan pH atau penurunan pH yang tidak
mencapai angka 4; dan (d) kejadian refluks yang terdiagnosis dengan pemantauan
impedansi tanpa adanya perubahan pH atau penurunan pH kurang dari 1. (Syam A. F, 2013).
Patofisiologi
Spesifik Penyakit
GERD merupakan
penyakit multifaktorial, di mana esofagitis dapat terjadi sebagai akibat dari
refluks kandungan lambung ke dalam esofagus apabila:
1. Terjadi
kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa
esofagus.
2. Terjadi
penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus, walaupun waktu kontak antara
bahan refluksat dengan esofagus tidak cukup lama.
3. Terjadi
gangguan sensitivitas terhadap rangsangan isi lambung, yang disebabkan oleh
adanya modulasi persepsi neural esofageal baik sentral maupun perifer.
Gejala- gejala
spesifik penyakit: Heartburn (rasa
panas dari ulu hati dan naik ke arah dada), regurgitasi yang timbul setelah
makan, nyeri dada non kardiak, kembung,
mual, nyeri, menelan, mudah kenyang, nyeri ulu hati.
Diagnosis
Sebelum dilakukan pemeriksaan endoskopi
untuk menegakkan diagnosis GERD, sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang lain
untuk menyingkirkan penyakit dengan gejala yang menyerupai GERD (laboratorium,
EKG, USG, foto thoraks, dan lainnya sesuai indikasi).
1.
GERD-Q merupakan
suatu perangkat kuesioner yang dikembangkan untuk membantu diagnosis GERD dan
mengukur respons terhadap terapi.
2.
Endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA) merupakan standar baku untuk diagnosis GERD
dengan esofagitis erosif adalah dengan menggunakan endoskopi SCBA dan ditemukan
adanya mucosal break pada esofagus.
3.
Pemeriksaan histopatologi dalam diagnosis GERD adalah untuk
menentukan adanya metaplasia, displasia, atau keganasan.
4.
Pemeriksaan pH-metri 24 jam: Mengevaluasi pasien-pasien GERD
yang tidak berespons dengan terapi PPI,
mengevaluasi apakah pasien-pasien dengan gejala ekstra esofageal sebelum terapi
PPI atau setelah
dinyatakan gagal dengan terapi PPI
, memastikan diagnosis GERD sebelum operasi anti-refluks atau untuk evaluasi
gejala NERD berulang setelah operasi anti-refluks.
5.
PPI test dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pada pasien dengan gejala tipikal dan tanpa adanya tanda bahaya atau
risiko esofagus Barrett. Tes ini dilakukan dengan memberikan PPI dosis
ganda selama 1-2 minggu tanpa didahului dengan pemeriksaan endoskopi. Jika
gejala menghilang dengan pemberian PPI dan muncul kembali jika terapi PPI
dihentikan, maka diagnosis GERD dapat ditegakkan. Tes dikatakan positif,
apabila terjadi perbaikan klinis dalam 1 minggu sebanyak lebih dari 50%.
6.
Penunjang diagnosis lain :
a.
Esofagografi barium: walaupun pemeriksaan ini tidak sensitif untuk
diagnosis GERD, namun pada keadaan tertentu pemeriksaan ini mempunyai nilai
lebih dibandingkan endoskopi, yaitu pada kondisi stenosis esofagus dan hernia
hiatal.
b.
Manometri esofagus :Tes ini bermanfaat terutama untuk evaluasi
pengobatan pasien-pasien NERD dan untuk tujuan penelitian.
c.
Tes impedans :
Metode baru ini dapat mendeteksi adanya refluks gastroesofageal melalui
perubahan resistensi terhadap aliran listrik di antara dua elektroda, pada saat
cairan dan/atau gas bergerak di antaranya.
d.
Tes Bilitec :Pemeriksaan
ini terutama untuk evaluasi pasien dengan gejala refluks persisten, meskipun
dengan paparan asam terhadap distal esofagus dari hasil pH-metri adalah normal.
e.
Tes Bernstein : Tes ini untuk mengukur sensitivitas mukosa esofagus
dengan memasang selang trans-nasal dan melakukan perfusi bagian distal esofagus
dengan HCl 0,1 N dalam waktu kurang dari 1 jam.
7. Surveilans Barett’s esophagus
Pengobatan
GERD
Pengobatan GERD
dapat dimulai dengan PPI setelah diagnosis GERD ditegakkan (lihat bab
diagnosis). Dosis inisial PPI adalah dosis tunggal per pagi hari sebelum
makan selama 2 sampai 4 minggu. Apabila masih ditemukan gejala sesuai GERD (PPI
failure), sebaiknya PPI diberikan secara berkelanjutan dengan dosis
ganda sampai gejala menghilang. Umumnya terapi dosis ganda dapat diberikan
sampai 4-8 minggu.
Mekanisme kerja PPI adalah memblokir
kerja enzim KH ATPase yang akan memecah KH ATP akan menghasilkan energi yang
digunakan untuk mengeluarkan asam dari kanalikuli serta pariental ke dalam
lumen lambung. Efek samping obat golongan ini jarang, meliputi sakit kepala,
diare, konstipasi, muntah, dan ruam merah pada kulit. Ibu hamil dan menyusui
sebaiknya menghindari penggunaan PPI (Lacy dkk, 2009).
Interaksi: Antikoagulan: Kerja warfarin
ditingkatkan oleh omeprazole. Antiepileptik: Efek fenitoin ditingkatkan oleh
omeprazole. Antijamur: Absorbsi ketokonazol dan itrakonazol dikurangi.
Ansiolitika dan hipnotika: Metabolisme diazepam dihambat oleh omeprazole. Glikosida
jantung: Kadar plasma digoksin mungkin dinaikkan . Kontrasepsi: Lansoprazole
mempercepat metabolisme kontrasepsi oral.
Apabila kondisi klinis masih belum
menunjukkan perbaikan harus dilakukan pemeriksaan endoskopi untuk mendapatkan
kepastian adanya kelainan pada mukosa saluran cerna atas. Pengobatan
selanjutnya dapat diberikan sesuai dengan ringan-beratnya kerusakan mukosa.
Untuk esofagitis ringan dapat dilanjutkan dengan terapi on demand.
Sedangkan untuk esofagitis berat dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan
kontinu, yang dapat diberikan sampai 6 bulan.
Untuk
NERD, pengobatan awal dapat diberikan PPI dosis tunggal selama 4-8
minggu. Setelah gejala-gejala klinis menghilang, terapi dapat dilanjutkan
dengan PPI on demand. Penggunaan on demand ini disarankan untuk
memaksimalkan supresi asam lambung, diberikan 30-60 menit sebelum makan pagi
agar mencapai hasil yang maksimal karena obat ini hanya menghambat pompa proton
yang diaktifkan.
GERD
yang refrakter terhadap terapi PPI (tidak berespons terhadap terapi PPI
dua kali sehari selama 8 minggu) harus dikonfirmasi untuk reevaluasi
diagnosis GERD dengan pemeriksaan endoskopi dalam rangka memastikan adanya
esofagitis. Apabila tidak ditemukan esofagitis, dilanjutkan dengan pemeriksaan
pH-metri. Dari hasil pemeriksaan pH-metri akan dapat ditentukan keterlibatan
dominan refluks asam lambung oleh faktor hiperasiditas atau oleh faktor
patologi anatomik (gangguan SEB, hiatus hernia, dsb). Apabila kesimpulan
pH-metri menunjukkan adanya dominan faktor patologi anatomik dengan tetap
ditemukan gejala klinis, maka dapat dipertimbangkan tindakan diagnostik esophageal
impedance dan pH.
Penatalaksanaan
endoskopik
Komplikasi GERD seperti Barret’s
esophagus, striktur, stenosis ataupun perdarahan, dapat dilakukan terapi
endoskopik berupa Argon plasma coagulation, ligasi, Endoscopic
Mucosal Resection, bouginasi, hemostasis atau dilatasi.
Terapi
endoskopi untuk GERD masih terus berkembang dan sampai saat ini masih dalam
konteks penelitian. Terapi endoskopi yang telah dikembangkan adalah: Radiofrequency
energy delivery, Endoscopic suturing. Namun demikian sampai saat ini masih
belum ada laporan mengenai terapi endoskopi untuk GERD di Indonesia.
Penatalaksanaan
bedah
Penatalaksanaan
bedah mencakup tindakan pembedahan antirefluks (fundoplikasi Nissen, perbaikan
hiatus hernia, dll) dan pembedahan untuk mengatasi komplikasi. Pembedahan
antirefluks (fundoplikasi Nissen) dapat disarankan untuk pasien-pasien yang
intoleran terhadap terapi pemeliharaan, atau dengan gejala mengganggu yang
menetap (GERD refrakter). Studi-studi yang ada menunjukkan bahwa, apabila
dilakukan dengan baik, efektivitas pembedahan antirefluks ini setara dengan
terapi medikamentosa, namun memiliki efek samping disfagia, kembung, kesulitan
bersendawa dan gangguan usus pasca pembedahan.
Terapi
Non Farmakologi
Memodifikasi berat badan berlebih dan
meninggikan kepala lebih kurang 15-20 cm pada saat tidur, serta faktor-faktor
tambahan lain seperti menghentikan merokok, minum alkohol, mengurangi makanan
dan obat-obatan yang merangsang asam lambung dan menyebabkan refluks, makan
tidak boleh terlalu kenyang dan makan malam paling lambat 3 jam sebelum tidur.
Contoh makanan dan minuman yang dapat memperburuk gejala GERD : makanan
berlemak, kopi, cola, teh, makanan pedas, jus jeruk, jus tomat, kopi. Obat-
obatan yang memperburuk gejala GERD : antikolinergik, barbiturat,
benzodiazepin, kafein, dihidropiridon saluran Ca- bloker, dopamin, estrogen,
etanol, isoproterenol, narkotik, nikotin, nitrat, phentolamin, progesteron,
teofilin, aspirin, NSAID, kuinidin, NaCl, besi.
KIE penggunaan obat
Minum obat golongan PPI 30-60 menit
sebelum makan. Efek samping meliputi
sakit kepala, diare, konstipasi, muntah, dan ruam merah pada kulit. Pasien
diberitahu bahwa sakitnya akan hilang dengan sendirinya dan kalau tidak tahan
dapat menggunakan obat analgetik seperti paracetamol untuk mengatasinya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar