Gout (Radang Persendian)

 

Pengertian

Gout merupakan jenis dari radang persendian yang muncul ketika terlalu banyak jumlah asam urat yang ada di dalam tubuh (manifestasinya hiperurisemia), menyebabkan deposisi kristal urat di sendi. Gout disebabkan oleh kristal monosodium urat monohidrat.

Patofisiologi spesifik penyakit.

Gout dapat disebut sebagai gangguan metabolisme yang menyebabkan asam urat atau urat terakumulasi di dalam darah dan jaringan. Ketika jaringan menjadi supersaturasi, garam urat mengendap dan membentuk kristal. Sebagai tambahan, kristalnya sedikit terlarut dalam kondisi pH asam dan suhu yang rendah, seperti dingin, pada sendi daerah tepi.

Selain itu kecenderungan genetik untuk hiperurisemia juga muncul, namun selain gangguan genetik yang langka, perkembangan dari gout muncul karena diperantarai oleh faktor lingkungan.

Keberadaan kristal urat bisa di jaringan lunak maupun jaringan sinovial sebagai prasyarat terjadinya serangan gout. Kristal ini juga dapat ditemukan di cairan sinovial atau pada permukaan kartilago sebagai dasar terjadinya inflamasi pada sendi.

Serangan gout dapat dipicu oleh pelepasan kristal atau pengendapan kristal dalam lingkungan super tersaturasi. Kristal urat juga dapat berinteraksi dengan reseptor permukaan maupun reseptor intraseluler dari sel dendrit lokal atau makrofag, memicu sinyal berbahaya untuk mengaktivkan sistem imun bawaan.

Interaksi ini bisa ditingkatkan oleh ikatan imunoglobulin G. Memicu reseptor-reseptor ini termasuk reseptor Toll-like, diikuti dengan pemberian sinyal intraseluler NLRP 3 inflamasom, menghasilkan pelepasan interleukin-1β, dimana sebagai hasilnya dimulainya jalur sitokin proinflamatori, termasuk IL-6, IL-8, faktor neutrofil kemotaktik, dan tumor necrosis factor (TNF)-α. Fagositosis neutrofil mengarah ke produksi mediator nyeri lainnya.

Serangan gout akut dihasilkan dari banyak mekanisme, termasuk pengeluaran dari neutrofil yang rusak, perubahan sifat dari kristal urat, dan produksi dari sitokin antiinflamasi seperti antagonis reseptor IL-1, IL-10, dan transforming growth factor (TGF)-β.

Gejala-gejala spesifik penyakit.

Podagra (benjolan). Radang sendi pada daerah pergelangan/mata kaki, sendi jari, pinggang, dan lutut. Terjadi pada satu sendi umumnya, tapi bisa juga berkembang menjadi banyak sendi. Serangan gout yang maksimal intensitasnya dalam 8-12 jam. Tanpa perawatan, serangan bisa menjadi banyak sendi (pada sendi kaki maupun tangan) dan menjadi lebih sering, serta bertahan lebih lama. Bisa berkembang menjadi kronik poliartikular artritis yang menyerupai rheumatoid artritis.

Gejala fisik: Ditemukan pada satu (umumnya) atau banyak sendi. Tanda-tanda inflamasi. Demam (dipertimbangkan artritis infeksius). Adanya kristal asam urat di jaringan lunak (telinga, jari, telapak kaki, olecranon). Gangguan pada mata (gangguan penglihatan, skleritis, keropati pita, anterior uveitis). Migratory polyarthritis (jarang). Posterior interosseous nerve syndrome (jarang).

Data-data laboratorium dan tanda-tanda vital (terkait penyakit): Kadar serum urat lebih dari 6,8 atau 7,0 mg/dL. Diagnosis: Pemeriksaan gambaran sendi (Plain radiograf, USG, CT, MRI). Pengukuran serum asam urat. Evaluasi 24 jam urin asam urat. Pemeriksaan darah (sel darah putih, TG, HLD, glukosa, tes fungsi hati dan ginjal).

Golongan obat untuk terapi:

Penanganan dari gout berfokus pada pengobatan serangan akut serta mengatasi hiperurisemia untuk mengurangi serangan yang akan datang. Penanganan akut dari gout yaitu dengan meredakan rasa nyeri dan pembengkakan yang ada dengan menggunakan obat-obat :

1.      NSAID

2.      Kortikosteroid

3.      Colchicine (sedikit digunakan). Menghambat induksi monosodium urat terhadap aktivitas NALP3 inflamasom di makrofag dan perubahan pada ekspresi molekul adesi pada sel endtelial dan neutrofil sehingga mengurangi adesi neutofil dan penggabungan dalam sendi yang bengkak.

4.      Kombinasi obat. Obat-obat ini sebagai first-line dengan target kadar asam urat kurang dari 6 mg/dL.

Penanganan jangka panjang yaitu dengan menggunakan agen penurun kadar asam urat :

1.      Allopurinol dan Febuxostat

2.      Mengurangi produksi asam urat.

3.      Probenesid dan Benzbromarone. Meningkatkan ekskresi renal urat.

Obat-obat tersebut sebagai second-line. Karena dapat mengubah kadar asam urat pada serum dan jaringan, bisa menyebabkan serangan akut dari gout. Efek ini bisa dikurangi dengan menggunakan:

1.      Colchicine atau dosis rendah NSAID

2.      Dosis rendah prednison

Agen terapetik lain:

1.      Uricase dan pegloticase. Memecah urat menjadi alantoin senyawa yang larut air.

2.      Vitamin C

3.      Anakinra

4.      Fenofibrat. Menginhibisi URAT 1.

Dosis dan kekuatan obatnya.

1.      Allupurinol 100 mg (50 mg pada pasien gangguan ginjal) dititrasi ditingkatkan sampai 300 mg.

2.      Colchicine untuk pasien gangguan ginjal (Klirens Kreatinin <50 mL/menit) paling tidak 0,5 mg/hari selama 6 bulan dan kreatin kinase harus dicek 6 bulan. Dosis umum untuk pengobatan : 1,2 mg diikuti 0,6 mg 1 jam kemudian, dosis diulangi tidak lebih awal dari 3 hari. Untuk profilaksis : 0,6 mg 1-2 kali sehari.

3.      Febuxostat. 10-20 mg/hari.

Efek samping dari obat yang muncul dan penanganannya dengan apa

1.      Colchicine. Gastrointestinal (diare berat) terutama bagi pasien dengan mobilitas terbatas è dipakai untuk pencegahan saja atau sebagai pilihan terakhir. Efek samping lain yakni disfungsi sumsum tulang belakang, disfungsi neuromuscular dan rhabdomiolisis, lebih sering terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati dan manula. Kolkhisin sebagai vasokonstriktor dan mempunyai efek stimulasi pada pusat vasomotor, hati hati bagi pasien dengan gagal jantung kronis.

2.      Allopurinol. Rash, gangguan saluran cerna, hipersensitivitas (eosinofilia, leukositosis, demam, hepatitis dan gagal ginjal), demam, dan gangguan muskuloskeletal.

3.      Pegloticase. Sakit kepala dan nausea.

4.      Aspirin. Pemakaian aspirin dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat, kecuali kalau dipakai dalam dosis tinggi.

5.      Indometasin (NSAID). Dapat sebabkan toksisitas gastrointestinal, dosis dikurangi bertahap hingga nyeri hilang. Pasien dengan riwayat PUD harus diikuti dengan H2RA, misoprostol atau PPI. Pasien dengan gangguan ginjal diberi dosis sangat rendah. Penggunaannya dapat diganti dengan COX-2 selektif NSAIDs yakni Celecoxib 200 mg 2x sehari.

Interaksi obat dengan obat

1.      Interaksi antara allopurinol dengan probenecid : alopurinol akan meningkatkan waktu paruh probenecid, sementara probenecid meningkatkan ekskresi alopurinol. Pengatasan : alopurinol diberikan dalam dosis sedikit lebih tinggi sedangkan dosis probenecid lebih rendah.

2.      Interaksi antara allopurinol dengan Aspirin® (asetosal). Jika digunakan secara bersamaan Aspirin® dapat meningkatkan kadar asam urat dan menurunkan efikasi allopurinol sehingga menyebabkan efek yang diharapkan tidak maksimal.

3.      Interaksi antara allopurinol dengan obat-obat dari golongan ACE inhibitor, yaitu kaptopril dan ramipril. Penggunaan obat-obat ini secara bersamaan akan meningkatkan potensiasi efek hipersensitifitas allopurinol, terutama pada pasien dengan gagal ginjal kronik. Harus selalu dimonitor jika terdapat tanda-tanda hipersensitifitas (seperti reaksi pada kulit) atau rendahnya jumlah sel darah putih (nyeri tenggorokan, demam), terutama pada pasien dengan gangguan ginjal. Diberi jeda 1-2 jam.

4.      Interaksi antara Kolkhisin dengan atorvastatin, simvastatin, pravastatin, fluvastatin, gemfibrozil, fenofibrat, siklosporin, digoksin. Keduanya akan meningkatkan toksisitas satu sama lain, dapat meningkatkan resiko rhabdomiolisis.

5.      Ibuprofen beriteraksi dengan probenecid, prednisone, indometasin, celecoxib akan meningkatkan kadar dari probenecid, meningkatkan toksisitas dari prednisone, meningkatkan kadar kalium dalam serum dan efek antikoagulasi dari antikoagulan dari indometasin dan celecoxib.

6.      Interaksi antara prednisone dengan kolkhisin : prednisone akan menurunkan efek kolkhisin dengan mempengaruhi metabolism enzim CYP3A4.

7.      Interaksi antara prednisone dengan celecoxib : keduanya akan meningkatkan toksisitas satu sama lain.

8.      Interaksi antara probenecid dengan celecoxib : celecoxib akan meningkatkan efek dari probenecid oleh kompetisi obat asam (anionic) untuk klirens tubular renal.

9.      Interaksi antara indometasin dengan celecoxib : keduanya meningkatkan kadar kalium serum dan efek antikoagulasi.

10.  Interaksi antara indometasin dengan probenecid : indometasin akan meningkatkan efek dari probenecid oleh kompetisi obat asam (anionic) untuk klirens tubular renal.

11.  Interaksi antara indometasin dengan prednisone : keduanya akan meningkatkan toksisitas satu sama lain dan meningkatkan risiko ulserasi GI.

12.  Kolkhisin dapat merusak penyerapan vitamin B12.

Terapi non farmakologi spesifik.

1.      Menghindari konsumsi makanan tinggi purin (jeroan hati, ginjal, makanan laut (ikan sarden), daging kambing, roti manis, ekstrak ragi).

2.      Mengurangi dan menghindari alkohol.

3.      Mengurangi dan menghindari pemanis makanan dan minuman soda dan minuman lain.

4.      Membatasi penggunaan pemanis alami dari jus buah-buahan, gula.

5.      Minum banyak air ≥8 gelas karena pengeluaran urin 2L/hari atau lebih akan membantu pengeluaran asam urat dan mengurangi pembentukan endapan di saluran kemih.

6.      Diet rendah kolesterol dan rendah lemak.

7.      Mengurangi berat badan.

8.      Hindari obat-obat yang mengakibatkan hiperurisemia seperti tiazid, diuretic, aspirin dan asam nikotinat yang menghambat ekskresi asam urat dari ginjal.

KIE spesifik penyakit.

Hati-hati pada pasien yang mengalami: Myeloproliferative disease maupun terapinya.. Terapi yang memproduksi hiperurisemia. Gagal ginjal. Gangguan tubuler ginjal. Keracunan timbal. Gangguan kulit hiperproliferatif. Kekurangan enzim. Kelaparan dan dehidrasi. Dapat meningkatkan kejadian gout atau menyebabkan perkembangan hiperurisemia yang mengakibatkan gout sekunder.

Pasien dengan kondisi penyakit ini memiliki kemungkinan lebih besar untuk mengalami gout.  Hipertensi: Penyakit kardiovaskular. Diabetes melitus. Gangguan ginjal. Hipertrigliseridemia. Hiperkolesterolemia. Obesitas. Anemia

KIE pengunaan obat (harus paham kapan digunakan, pagi malam sore, setelah, saat atau sebelum makan). Obat gout sebagian besar bersifat asam yang akan menimbulkan efek samping nyeri lambung, maka sebaiknya diminum setelah makan. Obat antiinflamasi (prednisone, prednisolon, metilprednisolon) harus diminum setelah makan.

Toksisitas

1.      Colchicine. Myotoxicity (pada pria 50-70 tahun dengan gangguan ginjal menggunakan dosis rendah colchicine (1,2 mg/hari). Efek toksik untuk gastrointestinal berupa diare, mual, muntah, ketidakseimbangan elektrolit, alopesia, efek hematologi, pancreatitis, gagal ginjal, hati dan sistem respirasi. Dosis tinggi akan berakibat fatal yakni merusak sumsum tulang dan anemia. Kerusakan otot dan neuropati perifer atau mati rasa dan kesemutan pada tangan dan kaki akibat kerusakan perifer.

2.      Allopurinol. Paling sering terjadi adalah ruam (1-2%), lebih sering terjadi pada pasien gagal ginjal. Muncul Allopurinol Hypersensitivity Syndrome (AHS) meski sangat jarang tapi berpotensi fatal, dengan ciri : demam, ruam, eosinofilia, hepatitis dan gagal ginjal. Efek ini terjadi pada dosis berapa pun.

3.      Febuxostat. Abnormalitas fungsi hati, diare, sakit kepala, mual dan ruam. Diare, mual dan muntah sering terjadi pada pasien yang menerima terapi kolkhisin. Berakibat fatal pada sistem kardiovaskuler hati hati pada pasien jantung iskemik atau gagal jantung kongestif. Awal pengobatan dapat mengakibatkan encok karena terjadi perubahan kadar asam urat dalam serum, perpindahan urat dari jaringan deposit è dicegah setidaknya 6 bulan dengan NSAID / kolkhisin.

4.      Kortikosteroid. Penggunaan jangka panjang berakibat osteoporosis, penekanan kelenjar hipotalamus, pituitary dan adrenal, sindrom Cushing, berat badan, emosi tidak stabil, depresi, hipertensi, disfungsi ereksi, miopati, gangguan penyembuhan luka, gastritis, colitis, intoleransi glukosa, DM dan atropi kulit, kerusakan mata permanen (katarak dan glaucoma). Pemberian kalsium dan vitamin D bias mencegah efek kortikosteroid.

Perbedaan kondisi dan penanganan untuk pasien neonatus-anak; dewasa; lansia; ibu hamil-menyusui; gagal ginjal-hati; gawat darurat; malnutrisi-obesitas serta masyarakat umum. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati yang mengkonsumsi obat kolkhisin harus dengan dosis rendah kolkhisin karena dosis tinggi dapat mengakibatkan efek toksik (beracun) (Parle Milind, 2013). Pada ibu hamil kadar asam urat dengan eklampsia atau pre-eklampsia bias mencapai 9,1-11,0 mg/dL atau lebih. Serangan gout dapat terjadi karena kadar asam urat darah menurun tiba-tiba. Biasa terjadi pada pasien eklampsia atau pre-eklampsia dan pada 12 minggu setelah melahirkan. Jika kadar asam urat semula tinggi mendadak menurun, serangan gout akut akan berisiko muncul. Untuk mengurangi efek nyeri, bias diberikan kompres es atau obat antinyeri. Namun, hati-hati karena obat antinyeri justru bias mengurangi kontraksi rahim ibu dan menimbulkan gangguan kehamilan. Untuk ibu yang telah melahirkan, boleh mengkonsumsi antinyeri sesuai dengan dosisnya. Penggunaan indometasin dikontraindikasikan pada wanita hamil, menyusui, anak dibawah 14 tahun. Penggunaan kortikosteroid pada kehamilan menunjukkan efek teratogenik kecil tapi signifikan dapat menyebabkan cacat lahit.