Osteoartritis (OA)

 

Osteoartritis (OA) merupakan penyakit persendian yang kasusnya paling umum dijumpai secara global. Diketahui bahwa OA diderita oleh 151 juta jiwa di seluruh dunia dan mencapai 24 juta jiwa di kawasan Asia Tenggara (WHO, 2004). Prevalensi OA juga terus meningkat secara dramatis mengikuti pertambahan usia penderita. Berdasarkan temuan radiologis, didapati bahwa 70% dari pasien yang berumur lebih dari 65 tahun menderita OA (Brooks, 1998).

Prevalensi OA lutut pada pasien wanita berumur 75 tahun ke atas dapat mencapai 35% dari jumlah kasus yang ada. Diperkirakan juga bahwa satu sampai dua juta lanjut usia di Indonesia menjadi cacat karena OA (Soeroso, 2006). Berat badan sering dikaitkan sebagai faktor yang memperparah OA pasien. Pada sendi lutut, dampak buruk dari berat badan berlebih dapat mencapai empat hingga lima kali lebih besar sehingga mempercepat kerusakan struktur tulang rawan sendi. Hasil penelitian Davis et al (1990) menunjukkan bahwa obesitas (obese) memberikan nilai odds ratio sebanyak 8.0 terhadap risiko OA lutut. Studi lain dari peneliti kesehatan masyarakat University College London menyimpulkan bahwa obesitas meningkatkan risiko terjadinya OA lutut hingga empat kali banyaknya pada pria dan tujuh kali pada wanita. Kemungkinan terjadinya OA pada salah satu lutut pasien obese malah mencapai 5 kali lipat dibandingkan dengan pasien yang Non Obese.  Fakta tersebut menyimpulkan bahwa obesitas merupakan suatu faktor risiko terjadinya OA, terutama pada sendi lutut (Arthritis Research Campaign, 2007).

Obesitas juga dianggap sebagai salah satu faktor yang meningkatkan  intensitas nyeri yang dirasakan pasien OA lutut (Thumboo, 2002). Menurut  Soeroso ( 2006 ), pasien OA dengan obesitas sering mengeluhkan nyeri pada sendi lutut dibandingkan dengan pasien yang Non Obese. Peningkatan dari rasa nyeri dan ketidakmampuan fungsi pada lutut pasien penderita OA semakin meningkat seiring dengan berjalannya waktu (Conaghan, 2008).

Pada pasien Universitas Sumatera Utara dewasa dengan umur 45 tahun ke atas, 19% dari mereka mengeluhkan nyeri yang terpusat di sendi lutut (Urwin, 1998). Dapat disimpulkan bahwa meningkatnya rasa  nyeri yang dirasakan oleh pasien OA selain dipengaruhi oleh tingkat keparahan penyakitdan  umur,  status  obese yang diderita pasien turut mempengaruhi. Salah satu metode untuk dapat menilai apakah seseorang itu obesitas atau tidak adalah dengan menggunakan skala dari pengukuran waist-hip ratio.

Waist-hip ratio memiliki tiga kriteria obese (Non Obese, obese, obese sentral) sehingga menjadikannya definitif untuk menilai derajat obesitas seseorang (Mollarius, 1999). Kurangnya penelititan yang menghubungkan antara kategori obese berdasarkan waist-hip ratio dengan derajat nyeri OA lutut menjadikan dasar bagi peneliti untuk melakukan penelitian mengenai Hubungan antara Waist-Hip Ratio dengan Derajat Nyeri penyakit Osteoartritis lutut pada pasienpenyakit Osteoartritis di RSUP.H.Adam Malik.

Definisi

Osteoartritis (OA) berarti radang pada tulang dan sendi. OA merupakan penyakit degeneratif yang menyebabkan kerusakan tulang rawan (kartilago) sendi dan tulang didekatnya, disertai proliferasi dari tulang dan jaringan lunak di dalam dan sekitar sendi tidak mampu mengimbangi kerusakan yaang terjadi, maka penyakit ini berkembang walaupun lambat dan umumnya terjadi pada usia lanjut. Osteoartritis (OA) merupakan penyakit degenerasi pada sendi yang melibatkan kartilago, lapisan sendi, ligamen, dan tulang sehingga menyebabkan nyeri dan kekakuan pada sendi (CDC, 2014).

Etiologi

Berdasarkan etiopatogenesisnya OA dibagi menjadi dua, yaitu OA primer dan OA sekunder. OA primer disebut juga OA idiopatik yang mana penyebabnya tidak diketahui dan tidak ada hubunganya dengan penyakit sistemik, inflamasi ataupun perubahan lokal pada sendi, sedangkan OA sekunder merupakan OA yang ditengarai oleh faktor-faktor seperti penggunaan sendi yang berlebihan dalam aktifitas kerja, olahraga berat, adanya cedera sebelumnya, penyakit sistemik, inflamasi. OA primer lebih banyak ditemukan daripada OA sekunder (Davey, 2006).

Perbedaan ras. Perbedaan ras menunjukkan distribusi sendi OA yang terkena, misalnya rata-rata wanita dengan Ras Afrika-Amerika terkena OA lutut lebih tinggi daripada wanita ber ras Kaukasia. Ras Afrika hitam, China, dan Asia-Hindia menunjukkan prevalensi OA panggul dari pada ras Eropa-Kaukasia.

Usia. Gejala dan tanda pada radiologi OA lutut sangat banyak dideteksi sebelum usia 40 tahun. Bertambahnya usia, insiden OA juga semakin meningkat. Insiden meningkat tajam pada usia sekitar 55 tahun.

Faktor genetik. Faktor genetik merupakann faktor penting. Anak perempuan dengan ibu yang memiliki OA berisiko lebih tinggi dari pada anak laki-laki karena OA diwariskan diwariskan kepada anak perempuan secara dominan sedangkan pada laki-laki diwariskan secara resesif. Selain itu genetik menyumbang terjadinya OA pada tangan sebanyak 65%, OA panggul sebanyak 50%, OA lutut sebanyak 45%, dan 70% OA pada cervical dan spina lumbar.

Obesitas. Obesitas merupakan faktor penting terkait perkembangan OA pada lutut tetapi hubungan ini lebih kuat pada wanita. Risiko terjadinya OA dua kali lebih besar pada orang dengan berat badan berlebih dari pada kelompok orang dengan berat badan normal. Selain itu dilihat dari perubahan radiologis, obesitas merupakan prediktor ketidakmampuan yang progresif. Tetapi hubungan ini tidak jelas pada OA panggul dan OA tangan.

Riwayat bedah lutut atau trauma. Trauma pada sendi merupakan faktor risiko berkembangnya penyakit OA. Hal ini dikarenakan kemungkinan adanya kerusakan pada mayor ligamen, tulang pada sekitar sendi tersebut. Trauma merupakan faktor risiko pada OA lutut karena kerusakannya bisa menyebabkan perubahan pada meniskus, atau ketidakseimbangan pada anterior ligamen krusial dan ligamen kolateral.

Aktivitas berat yang berlangsung lama. Penggunaan sendi dalam aktivitas berat yang berlangsung lama menjadi faktor risiko berkembangnya penyakit OA. Pekerjaan seperti kuli angkut barang, memanjat menyebabkan peningkatan OA lutut, hal ini biasanya terjadi pada laki-laki. Selain itu kebiasaan yang membungkuk terlalu lama seperti petani, atau tukang cuci meningkatkan risiko terjadinya OA panggul. Altet olahraga wanita ataupun lelaki menunjukkan faktor risiko besar terjadinya OA lutut dan panggul (Sambrook et. al, 2005).

Penyebab.

OA terjadi karena degradasi pada rawan sendi, remodelling tulang, dan inflamasi. Terdapat 4 fase penting dalam proses pembentukan osteoartritis yaitu fase inisiasi, fase inflamasi, nyeri, fase degradasi.

Fase inisiasi: Ketika terjadi degradasi pada rawan sendi, rawan sendi berupaya melakukan perbaikan sendiri dimana khondrosit mengalami replikasi dan memproduksi matriks baru. Fase ini dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan suatu polipeptida yang mengontrol proliferasi sel dan membantu komunikasi antar sel, faktor tersebut seperti Insulin-like growth factor (IGF-1), growth hormon, transforming growth factor b (TGF-b) dan coloni stimulating factors (CSFs). Faktor-faktor ini menginduksi khondrosit untuk mensintesis asam deoksiribo nukleat (DNA) dan protein seperti kolagen dan proteoglikan. IGF-1 memegang peran penting dalam perbaikan rawan sendi.

Fase inflamasi: Pada fase inflamasi sel menjadi kurang sensitif terhadap IGF-1 sehingga meningkatnya pro-inflamasi sitokin dan jumlah leukosit yang mempengaruhi sendi. IL-1(Inter Leukin-1) dan tumor nekrosis faktor-α (TNF-α) mengaktifasi enzim degradasi seperti collagenase dan gelatinase untuk membuat produk inflamasi pada osteoartritis. Produk inflamasi memiliki dampak negatif pada jaringan sendi, khususnya pada kartilago sendi, dan menghasilkan kerusakan pada sendi.

Fase nyeri: Pada fase ini terjadi proses peningkatan aktivitas fibrinogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral sehingga menyebabkan terjadinya iskemik dan nekrosis jaringan. Hal ini mengakibatkan lepasnya mediator kimia seperti prostaglandin dan interleukin yang dapat menghantarkan rasa nyeri. Rasa nyeri juga berupa akibat lepasnya mediator kimia seperti kinin yang dapat menyebabkan peregangan tendo, ligamen serta spasme otot-otot. Nyeri juga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena intramedular akibat stasis vena pada pada proses remodelling trabekula dan subkondrial.

Fase degradasi: IL-1 mempunyai efek multipel pada sel cairan sendi yaitu meningkatkan sintesis enzim yang mendegradasi rawan sendi. Peran makrofag didalam cairan sendi juga bermanfaat, yaitu apabila terjadi jejas mekanis, material asing hasil nekrosis jaringan atau CSFs akan memproduksi sitokin aktifator plasminogen (PA). Sitokin ini akan merangsang khondrosit untuk memproduksi CSFs. Sitokin ini juga mempercepat resorpsi matriks rawan sendi. Faktor pertumbuhan dan sitokin membawa pengaruh yang berlawanan selama perkembangan OA. Sitokin cenderung merangsang degradasi komponen matriks rawan sendi sedangkan faktor pertumbuhan merangsang sintesis (Sudoyo et. al, 2007).

Penyebab penyakit ini tidak diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor resiko yang diketahui berhubungan dengan penyakit ini, yaitu: Usia di atas 40 tahun dan prevalensi pada wanita lebih tinggi. Genetik. Kegemukan dan penyakit metabolik. Cedera sendi yang berulang. Kepadtan tulang berkurang (osteoporosis). Beban sendi yang terlalu berat (olah raga atau kerja tertentu). Kelainan pertumbuhan (kelainan sel-sel yang membentuk tulang rawan, seperti kolagen dan proteoglikan)

Gejala

OA dapat mengenai sendi-sendi besar maupun kecil. Distribusi OA dapat mengenai sendi leher, bahu, tangan, kaki, pinggul, lutut.

Nyeri: Nyeri pada sendi berasal dari inflamasi pada sinovium, tekanan pada sumsum tulang, fraktur daerah subkondral, tekanan saraf akibat osteofit, distensi, instabilnya kapsul sendi, serta spasme pada otot atau ligamen. Nyeri terjadi ketika melakukan aktifitas berat. Pada tahap yang lebih parah hanya dengan aktifitas minimal sudah dapat membuat perasaan sakit, hal ini bisa berkurang dengan istirahat.

Kekakuan sendi: kekakuan pada sendi sering dikeluhkan ketika pagi hari ketika setelah duduk yang terlalu lama atau setelah bangun pagi.

Krepitasi: sensasi suara gemeratak yang sering ditemukan pada tulang sendi rawan.

Pembengkakan pada tulang biasa ditemukan terutama pada tangan sebagai nodus Heberden (karena adanya keterlibatan sendi Distal Interphalangeal (DIP)) atau nodus Bouchard (karena adanya keterlibatan sendi Proximal Phalangeal (PIP)). Pembengkakan pada tulang dapat menyebabkan penurunan kemampuan pergerakan sendi yang progresif.

Deformitas sendi: pasien seringkali menunjukkan sendinya perlahan-lahan mengalami pembesaran, biasanya terjadi pada sendi tangan atau lutut (Davey, 2006).

Patofisiologi

Akibat peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi (proteoglikan dan kolagen) maka terjadi kerusakan setempat secara progesif dan memicu terbentuknya tulang baru pada dasar lesi sehingga terbentuknya benjolan yang disebut osteolit. Proteoglikan adalah suatu zat yang membentuk daya lentur tulang rawan, sedangnkan kolagen adalah serabut protein jaringan ikat. Osteolit yang terbentuk akan mempengaruhi fungsi sendi dan menyebabkan nyeri jika sendi digerakkan.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik, foto rontegen, dan hasil laboratorium, antara laian meliputi: Nyeri pada sendi yang tempatnya tidak jelas, nyerinya bertambah saat digerakkan dan berkurang saat diistirahatkan, Terjadi kekakuan sendi pada pagi hari (morning stiffness) atau setelah tidak ada aktivitas. Sendi mengalami pembengkakan karena hipertropi tulang, kulit di persendian yang bengkak kemerahan, nyeri, dan dapat terjadi deformitas. Pada pemeriksaan laboratorium umumnya tidak terjadi kelainan, hanya laju endap darah (LED) yang nilainya sedikit meningkat dan terjadi leukositosis (sel darah putih < 2000/ ml). Rotegen pada sendi memperlihatkan adanya penyempitan tidak beraturan pada ruang sendi, sclerosis tulang subkhondral dengan atau tanpa pembentukan osteolit.

Preventive Medicine

Pelaksanaan aktivitas dengan menggunakan seluruh badan dan sendi-sendinya. Melakukan olahraga rutin sepanjang tidak merusak struktur sendi, akan memperkuat ligament dan komponen sendi lainmisalnya berlari pagi. Menjaga berat badan agar beban pada sendi berkurang khususnya sendi-sendi penopang tubuh. Evaluasi terhadap sikap tubuh sewaktu beraktivitas.

Tujuan Terapi

Mendidik pasien tentang penyakit, pengobatan, dan perawatannya. Menghilangkan nyeri dan kekakuan persendian. Memelihara atau meningkatkan mobilitas persendian. Mencegah gangguan fungsional pada sendi. Memelihara atau meningkatkan kualitas hidup.

Terapi Non Farmakologi

Tujuan penatalaksanaan pada OA untuk mengurangi tanda dan gejala OA, meningkatkan kualitas hidup, meningkatkan kebebasan dalam pergerakan sendi, serta memperlambat progresi osteoartritis. Spektrum terapi yang diberikan meliputi fisioterapi, pertolongan ortopedi, farmakoterapi, pembedahan, rehabilitasi.

Terapi konservatif. Terapi konservatif yang bisa dilakukan meliputi edukasi kepada pasien, pengaturan gaya hidup, apabila pasien termasuk obesitas harus mengurangi berat badan, jika memungkinkan tetap berolah raga (pilihan olah raga yang ringan seperti bersepeda, berenang).

Fisioterapi. Fisioterapi untuk pasien OA termasuk traksi, stretching, akupuntur, transverse friction (tehnik pemijatan khusus untuk penderita OA), latihan stimulasi otot, elektroterapi.

Pertolongan Ortopedi. Pertolongan ortopedi kadang-kadang penting dilakukan seperti sepatu yang bagian dalam dan luar didesain khusus pasien OA, ortosis juga digunakan untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi sendi (Michael et. al, 2010).

Terapi Farmakologi

Analgesik/anti-inflammatory agents. COX-2 memiliki efek anti inflamasi spesifik. Keamanan dan kemanjuran dari obat anti inflamasi harus selalu dievaluasi agar tidak menyebabkan toksisitas. Contoh: Ibuprofen : untuk efek antiinflamasi dibutuhkan dosis 1200-2400mg sehari. Naproksen : dosis untuk terapi penyakit sendi adalah 2x250- 375mg sehari. Bila perlu diberikan 2x500mg sehari.

Golongan dan Nama	Dosis dan Frekuensi	Maksimum perhari
Analgetik oral Asetaminofen Tramadol Analgetik Topikal Capsaisin 0,025 atau 0,075 %	325-650 mg setiap 4-6 jam 50-100 mg setiap 4-6 jam Dioleskan pada sendi, 3-4 kali perhari	4000 mg 400 mg -
Suplemen Glukosamin sulfat AINS COX non selektif Aspirin Diflunisal Diklofenak Indometasin Ibuprofen Ketoprofen Naproksen Asam mefenamat Piroksikam COX-2 Selektif Celekosib Refecosib	500 mg 3 kali atau 1500 mg sekali perhari 325-650 mg setiap 4-6 jam untuk nyeri, dan inflamasi mulai 3600 mg/hari dalam dosis terbagi. 500-1000 mg, 2 kali sehari 100-150 mg/hari, dosis terbagi. 25 mg, 2-3 kali per hari 1200-3200 mg/hari, dosis terbagi. 150-300 mg/hari, dosis terbagi. 250-500 mg, dua kali sehari. 250 mg setiap 6 jam 20 mg per hari 100 mg 2 kali sehari 12,5 – 25 mg per hari	1500 mg 3600 mg 2000 mg 200 mg 200 mg 3200 mg 300 mg 1500 mg 1000 mg 20 mg 200 mg 25 mg

Glukokortikoid. Glukokortikoid bekerja menghambat konversi fosfolipid menjado asam arakidonat dan asam arakidonat menjadi leukotrien melalui kemampuannya mengikat enzim lipogenase. Leukotrien adalah zat kemotaktik yang akan menyebabkan fagositosis berlebihan. Terapi sistemik (oral) menggunakan glukokortikoid seperti prednison, dexametason, dan prednisolon tidak dianjurkan. Selain terbukti tidak efektif, pada pemakaian jangka panjang berbahaya, oleh karena itu hanya diberikan secara injeksi pada persendian yang terkena dan terbukti dapat mengurangi inflamasi. Namun penggunaan jangka panjang masih kontroversi. Jika injeksi intraartikular diberikan, interval pemberian 4-6 bulan dan tidak lebih dari 3-4 kali pertahun. Glucocorticoids Injeksi glukokortikoid intra artikular dapat menghilangkan efusi sendi akibat inflamasi. Contoh: Injeksi triamsinolon asetonid 40mg/ml suspensi hexacetonide 10 mg atau 40 mg.

Asam Hialuronat. Asam hialuronat membantu dalam rekonstitusi cairan sinovial, meningkatkan elastisitas, viskositas, dan meningkatkan fungsi sendi. Obat ini diberikan dalam bentuk garamnya (sodium hialuronat) melalui injeksi intraartikular pada sendi lutut jika OA tidak responsif dengan terapi lain.

Injeksi steroid seharusnya digunakan pada pasien dengan diabetes yang telah hiperglikemia. Setelah injeksi kortikosteroid dibandingkan dengan plasebo, asam hialuronat, lavage (pencucian sendi), injeksi kortikosteroid dipercaya secara signifikan dapat menurunkan nyeri sekitar 2-3 minggu setelah penyuntikan (Nafrialdi dan Setawati, 2007).

Pembedahan

Artroskopi merupakan prosedur minimal operasi dan menyebabkan rata infeksi yang rendah (dibawah 0,1%). Pasien dimasukkan ke dalam kelompok 1 debridemen artroskopi, kelompok 2 lavage artroskopi, kelompok 3 merupakan kelompok plasebo hanya dengan incisi kulit. Setelah 24 bulan melakukan prosedur tersebut didapatkan hasil yang signifikan pada kelompok 3 dari pada kelompok 1 dan 2. Khondroplasti: menghilangkan fragmen kartilago. Prosedur ini digunakan untuk mengurangi gejala osteofit pada kerusakan meniskus. Autologous chondrocyte transplatation (ACT). Autologous osteochondral transplantation (OCT) (Michael et. al, 2010).

Daftar Pustaka

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2014. National Chronic Kidney Disease Fact Sheet: General Information and National Estimates on Chronic Kidney Disease in the United States, 2014. Atlanta, GA: US

Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention.

Davey Patrick. 2006. At a Glance Medicine. Alih bahasa : Anissa Racmalia. Jakarta : Erlangga

Michael J. W. P., Brust K. U. S., Eysel P., 2010. The Epidemiology, Etiology, Diagnosis and Treatment of Osteoarthritis of the Knee. Deutsches Ärzteblatt International. 107(9): 152–62

Nafrialdi, Setawati, A., 2007. Farmakologi dan terapi edisi 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran UI

Sambrook P., Schrieber L., Taylor T., Ellis A., 2005. The musculoskeletal system basic science and clinical condition. USA: Churchill Livingstone Elsevier.

Sudoyo A. W., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiati S., 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2. Edisi 5. Jakatra: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia