Diare (Diarrhea)

 

Diare adalah Peningkatan volume tinja > 200 gr/24 jam (normal 100-200 g/24 jam) Buang air besar yang lebih sering (lebih dari 3 kali sehari) dengan konsistensi lebih lunak (encer/berair) BAB normal : 3 kali/hari – 3 kali/mingguTinja yang dikeluarkanlebih banyak daripada biasanya (tidak selalu)Karakteristik tinja : berair, berlemak, berdarah. Diare adalah salah satu penyebab utama kematian, terutama pada balita.

Patofisiologi

Diare terjadi bila terdapat gangguan transpor terhadap air dan elektrolit pada saluran cerna. Mekanisme gangguan tersebut ada 5 kemungkinan: Osmolalitas intraluminer yang meninggi, disebut diare osmotik. Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare sekretorik. Absorbsi elektrolit berkurang. Motilitas usus yang meninggi/hiperperistalsis, atau waktu transit yang pendek. Sekresi eksudat disebut diare eksudatif.

Diare yang terjadi pada penyakit tertentu atau yang disebabkan suatu factor etiologi tertentu, biasanya timbul oleh gabungan dari beberapa mekanisme tersebut di atas. Sebagai contoh diare yang terjadi pada penyakit Crohn timbul sebagai sebagai diare osmotik karena malabsorbsi, juga diare eksudatif karena proses inflamasi dan peninggian motilitas usus karena volume isi usus yang banyak akibat mekanisme osmotik dan eksudatif tersebut.

Diare Osmotik

Diare osmotik dapat terjadi dalam beberapa hal sebagai berikut, yang dapat dipandang pula sebagai penyebab diare osmolitik: Keadaan intoleransi makanan, baik sementara maupun menetap. Waktu pengosongan lambung yang cepat. Sindrom malabsorpsi atau kelainan absorpsi intestinal. Defisiensi enzim pencernaan.

Diare osmotik timbul pada pada pasien yang saluran ususnya yang terpapar dan tidak mampu menangani beban hiperosmolar, yang biasanya terdiri dari karbohidrat. Diare ini disebabkan oleh pengangkutan air melewati dinding usus ke dalam lumen yang mempertahankan keseimbangan osmotik diantara dinding dan lumen usus. Tempat utama berkumpulnya cairan terjadi didalam duodenum dan jejenum. Sebenarnya ileum dan kolon mereabsorbsi sejumlah cairan, tetapi jumlah keseluruhan yang diekskresikan secara pasif oleh usus halus lain melebihi kapasitas reabsorbsi kombinasinya.

Diare sekresi

Diare sekresi timbul bila colon aktif mensekresikan cairan. Pasien pada diare ini tidak menderita nyeri atau demam, tetapi mengeluarkan tinja seperti air dalam jumlah banyak, lebih dari 1 liter/hari. Organisme yang menimbulkan diare sekresi melepaskan toksin atau senyawa lain yang menyebabkan usus halus aktif mensekresiksn cairan dalam jumlah besar.

Diare eksudatif

Diare ini terjadi pada kolitis ulserosa dan pada penyakit Crohn. Selain itu diare pada amebiasis, shigelosis, kampilobakter, yersinia dan infeksi yang mengenai mukosa menimbulkan peradangan dan eksudasi cairan serta mucus.

Motilitas Abnormal

Perubahan motilitas usus bisa menyebabkan gangguan digesti dan absorpsi.

Gangguan permeabilitas usus

Terjadi kelainan morfologi usus pada membran epitel spesifik sehingga permeablitas mukosa usus besar dan usus halus terganggu, jika permeabilitas terganggu maka absorbsi air pada usus halus dan usus besar kurang sehingga terjadi diare.

Gejala Diare: Badan letih atau lemah, muntah, panas, tidak nafsu makan, serta darah dan lendir dalam feces

Pendekatan Diagnosa

Mengingat  penyebabnya  yang  begitu  beragam, kita  harus  berhati -hati dalam  memiih  macam pemeriksaan.

Anamnesis

Anamnesis yang lengkap sangat  penting  dalam assessment  penderita  dengan  diare  kronis. Dari anamnesis dapat diduga gejala timbul dari kelainan organik atau fungsional, membedakan malabsorpsi kolon  atau  bentuk  diare  inflamasi, dan menduga penyebab spesifik. Gejala  mengarah  dugaan  organic jika didapatkan diare dengan durasi kurang dari 3 bulan, predominan  nocturnal  atau  kontinyu,  disertai penurunan  berat   badan  yang  signifikan. Malabsorpsi  sering  disertai  dengan  steatore,  dan  tinja pucat dan dalam  volume  yang  besar.  Bentuk inflamasi  atau  sekretorik  kolon  ditandai  dengan pengeluaran  tinja  yang  cair  disertai  dengan  darah atau  lendir. Faktor  risiko  spesifik  yang meningkatkan dugaan diare organik antara lain:

Riwayat  keluarga:  terutama  keganasan,  penyakit celiac, inflamatoriy bowel disease.

Riwayat operasi sebelumnya: reseksi ekstensif ileum dan kolon  kanan  menyebabkan  diare karena penurunan jumlah permukaan absorpsi, peningkatan malabsorpsi  karbohidrat  dan lemak, penurunan transit time, malabsorpsi asam empedu.  Pertumbuhan  bakteri  berlebih juga dapat terjadi pada situasi ini, terutama pada operasi bypass  seperti  pada  operasi  lambung, dan  bypass  jejunoileal  pada  obesitas.  Reseksi pendek pada ileum terminal menimbulkan bileacid diarrhea yang terjadi  setelah makan dan biasanya  berespon  terhadap  puasa  dan colestyramine. Diare  kronis  juga dapat  terjadi setelah cholesystektomy melalui mekanisme peningkatan transit usus, malabsorpsi  asam empedu  dan  peningkatan  siklus  enterohepatik asam empedu.

Penyakit pankreas sebelumnya.

Penyakit  sistemik: tirotoksikosis dan penyakit parathyroid, diabetes mellitus,  penyakit  kelenjar adrenal, dan sklerosis sistemik dapat menjadi predisposisi diare melalui berbagai mekanisme termasuk efek endokrin, disfungsi  autonomik, pertumbuhan bakteri berlebih diusus halus dan pemakaian obat-obatan.

Alkohol: diare banyak terjadi pada pemakai alkohol. Mekanismenya meliputi transit  ususyang  cepat,  penurunan aktifitas disakaridase usus, dan  penurunan fungsi pankreas.

Obat-obatan: lebih dari 4% kasus diare  kronis terjadi  karena  obat-obatan,  terutama  produk yang mengandung magnesium, antihipertensi, non  steroid  anti  inflammatory  drugs  (NSAIDs), theophyline, antibiotik, antiaritmia dan anti neoplastik agen.

Perjalanan luar daerah dalam waktu dekat atau sumber  infeksi potensial terhadapgastrointestinal yang patogen.

Pemakaian  antibiotik  dan infeksi clostridium dificille

Defisiensi laktase: Perlu  juga  di  cari  anamnesis  khusus  tentang kemungkinan  diare  kronis  yang  terjadi  pada pada penderita dengan infeksi HIV/ AIDS.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan  fisik  lebih  berguna untuk menentukan keparahan diare dari pada  menemukan penyebabnya. Status volume dapat dicari dengan dengan mencari perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi. Demam dan tanda lain toksisitas perlu dicari dan  dicatat. Pemeriksaan fisik abdomen dengan melihat dan meraba distensi usus, nyeri terlokalisir atau merata,  pembesaran  hati  atau  massa, dan mendengarkan bising usus.

Perubahan kulit dapat dilihat pada mastositosis (urtikaria pigmentosa), amyloidosis berupa papulaberminyak dan purpura pinch.Tanda limfadenopati menandakan AIDS atau limfoma.Tanda-tanda arthritis mungkin dijumpai pada inflammatory bowel disease.Pemeriksaan rectum dapat memperjelas adanya inkontinensia feses.

Pemeriksaan awal (initial investigation)

Tes darah. Abnormalitas pada penapisan awal seperti laju endap darah yang tinggi, anemia, albumin darah yang rendah memperkuat dugaan adanya  penyakit organik. Penapisan dasar untuk dugaan malabsorpsi meliputi  hitung darah lengkap, urea dan elektrolit, tes fungsi hati, vitamin B12, folat, calsium, feritin, laju  endap  darah, c- reaktif  protein, tes fungsi tiroid.

Tes serologi untuk penyakit Celiac. Penyakit Celiac merupakan penyebab enteropati usus kecil terbanyak dinegara barat, yang ditandai dengan diare karena steatore dan malabsorpsi. Penapisan serologi menggunakan Ig A antiendomysium antibody (EMA)  atau anti retikulin antibody.

Pemeriksaan tinja. Sulit untuk menilai diare hanya berdasarkan anamnesis saja.Inspeksi feses merupakan pemeriksaan yang sangat membantu. Pemeriksaan feses dibedakan menjadi tes spesifik dan tes non spesifik. Pemeriksaan spesifik  diantaranya  tes  untuk enzim pankreas seperti elastase feses. Pemeriksaan non spesifik diantaranya osmolalitas tinja dan perhitungan osmotik gap mempunyai nilai dalam membedakan diare osmotik, sekretorik dan diare factitious. Osmolalitas feses yang rendah <290 mosmol/kg menandakan kontaminasi urine, air atau intake cairan hipotonik berlebihan. Osmolalitas cairan feses sama dengan serum jika pasien menggunakan laksansia,  daire  osmotik atau diare sekretorik. Fekalosmotik gap dapat dihitung berdasarkan rumus 2902x (konsentrasi natrium +kalium). Konsentrasi natrium dan  kalium  feses diukur pada cairan feses setelah homogenisasi dan sentrifugasi.

Osmotik gap dapat dipergunakan untuk memperkirakan peranan elektrolit dan non elektrolit dalam terjadinya retensi air didalam lumen intestinal. Pada diare sekretorik elektrolit yang tidak diabsorpsi    mempertahankan air dalam lumen, sedangkan pada diare osmotik komponen non elektrolit yang menyebabkan  retensi air. Osmotik gap pada diare osmotik >125 mosmol/kg, sedangkan pada diare sekretorik <50 mosmol/kg. Pada  diare  kronik  dengan  dugaan  penyebab  agen infeksius  dilakukan kultur feses dan pemeriksaan mikroskopis.Infeksi oleh protozoa seperti amoeba dan giardia lamblia dapat menimbulkan diare yang kronis.  Pemeriksaan tinja segar dalam 3 kali ulangan untuk menemukan telur, kista, parasit masih merupakan alat diagnostik utama dengan sensitifitas 60-90%. Pemeriksaan darah samar digunakan secara luas untuk skreening  keganasan. Petanda inflamasi gastrointestinal pada feses seperti laktoferin, calpotrectin sedang dalam penelitian, belum diperkenalkan dalam klinis praktis (Wiryani dan Wibawa, 2007).

Terapi Farmakologi

Pengobatan kausal

Pegobatan yang tepat terhadap kasus diare diberikan setelah mengetahui penyebabnya yang pasti, antibiotika baru boleh diberikan kalau dalam pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan bakteri patogen, pemeriksaan untuk menemukan bakteri ini kadang sulit atau hasil pemeriksaan datang terlambat, maka antibiotik dapat diberikan dengan memperhatikan unsur-unsur penderita, perjalanan penyakit dan sifat tinja.

Antibiotik pada Diare Akut

	Obat		Dosis (per hari)	Jangka waktu
Kolera eltor	Tetrasiklin		4x500 mg	3 hari
	Kotrimoksazol		2x3 tab (awal)
			2x2 tab	6 hari
	Kloramfenikol		4x500 mg	7 hari
E.coli	Tidak memerlukan
	terapi
Salmonelosis	Ampisillin		4x1 g	10-14 hari
	Kotrimoksazol		4x500 mg	10-14 hari
	Siprofloksasin		2x500 mg	3-5 hari
Shigelosis	Ampisillin		4x1 g	5 hari
	Kloramfenikol		4x500 mg	5 hari
Amebiasis	Metronidazol		4x500 mg	3 hari
	Tinidazol		1x2 g	3 hari
	Secnidazol		1x2 g	3 hari
	Tetrasiklin		4x500 mg	10 hari
Giardiasis	Kuinakrin		3x100 mg	7 hari
	Klorokuin		3x100 mg	5 hari
	Metronidazol		3x250 mg	7 hari
Kandidosis	Mikostatin		3x500.000unit	10 hari
Virus	Simtomatik	dan
	suportif

(Mansjoer et al., 2000).

Antibiotik pada Diare Kronik

Etiologi	Obat	Dosis (per hari)	Jangka waktu
Shigella sp	Ampisillin	2x1 g	5-7 hari
	Kotrimoksazol	2x2 tab	5-7 hari
	Siprofloksasin	2x500 mg	5-7 hari
	Tetrasiklin	4x500 mg	5-7 hari
H. Jejuni	Eritromisin	4x250-500 mg	5-7 hari
	Siprofloksasin	2x500 mg	5 hari
Salmonelosis	Kloramfenikol	4x500 mg	14 hari
	Peflasin	1x400 mg	7hari
	Siprofloksasin	2x500 mg	7 hari
C.difficile	Vancomisin	4x125 mg	7-10 hari
	Metronidazol	3-4x1, 5-2 g	7-10 hari
ETEC	Trimetoprim	3x200 mg	3 hari
(Enterotoxigenic	Siprofloksasin	1x500mg	3 hari
E.coli)	Kotrimoksazol	2x2 tab	3 hari
Tuberkulosis	Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin	10 mg/kg BB 20-40 g/kgBB 15-25 mg/kgBB 15 mg/kgBB	Min. 9 bulan
Jamur
Kandidosis	Nistatin	3x500.000 U	2-3 minggu
Protozoa
Giardiasis E.histolytica	Kuinakrin Metronidazol Metronidazol	3x100 mg 1x2 g 3x400 mg 3x800 mg	7 hari 3-5 hari 7 hari 7 hari
Cacing Ascaris Cacing tambang Tricuris trichiura	Pirantel pamoat Pirantel pamoat Mebendazol	10-22 mg/kgBB (dosis tunggal max 1g) 10-22 mg/kgBB (dosis tunggal max 1g) 2x100 mg	3 hari 3 hari 3 hari

(Mansjoer et al., 2000)

Pengobatan simtomatik

Obat antidiare bersifat simtomatik dan diberikan sangat hati-hati atas pertimbangan yang rasional.

Golongan antimotility

Diphenoxylat

Loperamide. Indikasi: Diare akut spesifik dan non spesifik, diare kronik. Dosis: Dewasa: 2 tablet, diikuti dengan 1 tablet setiap tablet. Kontra Indikasi: Hipersensitif terhadap loperamid. Pada kasus dimana harus dihindari. Bayi.

Peringgatan: Gangguan fungsi hati. Anak kecil. Hindari pemberian obat ini pada diare akut yang disebabkan E coli, salmonella, shigella, atau ada darah dalam fases.

Efek Samping: Mulut kering, mual, muntah, nyeri abdomen, konstipasi. Interaksi Obat: Trankuilizer, alkohol, MAOI

Loperamid dengan Protase inhibitor. Loperamid dapat menurunkan bioavailibilitas saquinavir hingga 50%, dan saquinafir dapat meningkatkan bioavailibilitas loperamid hingga 40%. Pemberian tipranavir tunggal dan kombinasi dengan ritronavir akan menurunkan bioavaililitas dan konsentrasi plasma dari loperamid serta metabolinya.

Loperamid dengan kuinidin. Kuinidin akan meningkatkatkan penetrasi loperamid menuju otak sehingga menghasilkan depresi pernafasan. Perlu hati-hati untuk efek samping CNS dari loperamid bila diberikan bersamaan dengan kuinidin. Bila didapatkan efek samping merugikan, maka perlu pertimbangan untuk mengurangi dosis loperamid.

Mekanisme Kerja: Loperamid meningkatkan waktu transit usus halus dan juga waktu transit dari mulut ke sekum, meningkatkan tonus sfingter anal, selain itu loperamid juga memilii aktivitas antisekretori untuk melawan toksin kolera dan beberapa bentuk toksin E. Coli.

Terapi Non Farmakologi

Bila pasien keadaan umumnya baik dan tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah dan sup. tetapi bila pasien kehilangan cairan banyakdengan dehidrasi, maka beri cairan intavena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonik yang mengandung elektrolit dan gula. Cairan diberikan 50-200 ml/kg BB/24 jam tergantung kebutuhan dan statu hidrasi.

Pada keadaan dehidrasi ringan, rehidrasi dapat dilakukan oleh ibu dengan menggunakan prinsip penanganan diare di rumah, yaitu: Beri cairan tambahan sebanyak anak mau, dengan memberi penjelasan kepada ibu ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian. Jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai tambahan. Jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif berikan 1 atau lebih cairan oralit, larutan gula garam, kuah sayur, air tajin dan air matang

Anak harus diberi oralit di rumah jika: Anak telah diobati dengan rencana terapi C dalam kunjungannya. Anak tidak dapat kembali ke klinik jika diare bertambah parah.. Ajari ibu mencampur dan memberi oralit dengan memberi 6 bungkus oralit (200 ml) untuk digunakan di rumah. Tunjukkan kepada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit yang harus diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan cairannya sehari-hari Sampai umur 1 tahun =50-100 ml setiap kali berak. Umur 1-5 tahun = 100-200 ml setiap kali berak

Katakan pada ibu: Agar meminumkan sedikit demi sedikit tetapi sering dari cangkir. Jika anak muntah, tunggu 10 menit kemudian lanjutkan lagi. Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.

KIE: Hindari makanan berserat dan produk susu. Banyak-banyak mengkonsumsi cairan (oralit). Hindari makanan yang pedas. Hindari makanan yang sulit dicerna. Mengkonsumsi zink

Daftar Pustaka

Ahlquist DA, Camilleri M. Diarrhea and constipation. In: Kasper DL, Fauci A.S, Braunwald E, Hauser SL, Jameson

JL, editors. Harrisons principles internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005.p.224-34.

Drossman DA, Dorn SD. Evaluation and management of chronic diarrhea: An algorithmic approach. Available from:  http://WWW.medscape.com. www.medscape.com.

Joseph T. Dipiro, et al. 2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Seventh Edition. New York: The  McGraw-Hill Companies

Anonim, 2007, Farmakologi dan Terapi, Edisi V, Departemen Farmakologi dan Terapetik Fakultas Kedokteran UI,  Jakarta

Anonim, 2008, Informasi Spesialite Obat Indonesia, 309, ISFI, Jakarta

Anonim, 2008, Mims Indonesia, Edisi 8, 196, PT Info Master, Jakarta

Anonim, 2010,  Diarrhea, from http://en.wikipedia.org/wiki/Diarrhea, diakses tanggal 14 November 2010