Hipertensi Esensial

 

Hipertensi didefinisikan dengan meningkatnya tekanan darah arteri yang persisten. Penderita dengan tekanan darah diastolik (TDD) kurang dari 90 mmHg dan tekanan darah sistolik (TDS) lebih besar sama dengan 140 mmHg mengalami hipertensi sistolik terisolasi ( Anonim,2008).

Secara terminologi hipertensi berasal dari bahasa latin hypertension yaitu hyper dan tension berarti meningkatnya tekanan. (Smeltzer, S. C. 2001). Hipertensi atau penyakit darah tinggi sebenarnya adalah suatu gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkan. Hipertensi sering kali disebut sebagai pembunuh gelap (Silent Killer), karena termasuk penyakit yang mematikan tanpa disertai dengan gejala-gejalanya lebih dahulu sebagai peringatan bagi korbannya  (Lanny Sustrani, 2004).

Sistolik adalah angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi, sedangkan diastolik adalah angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi.

Klasifikasi

Pembagian hipertensi dapat dibedakan menjadi dua bagian, yaitu berdasarkan penyebab dan berdasarkan tingkatannya.

Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dapat dibagi menjadi dua, yaitu: Hipertensi primer atau hipertensi essensial, yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya dan merupakan 90% dari kasus-kasus hipertensi. Kelainan hemodinamik utama pada hipertensi esensial adalah peningkatan resistensi perifer. Hipertensi sekunder, yaitu hipertensi dengan sebab yang jelas, dan biasanya hanya dapat ditemukan pada 10% kasus hipertensi

Berdasarkan tingkatannya, hipertensi dapat dibagi menjadi seperti dalam klasifikasi Tekanan Darah Untuk Dewasa ≥18 tahun, berikut:

Klasifikasi Tekanan Darah	Tekanan Sistolik (mmHg)	Tekanan Diastolik (mmHg)
Normal	<120	dan 80
Prahipertensi	120-139	atau 80-89
Hipertensi tingkat 1	140-159	atau 90-99
Hipertensi tingkat 2	≥160	atau ≥100

(JNC7, 2003)

Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi yang kemungkinan dapat menimbulkan atau telah terjadinya kelainan organ target. Biasanya ditandai oleh tekanan darah >180/120 mmHg; dikategotikan sebagai hipertensi emergensi atau hipertensi urgensi. Pada hipertensi emergensi tekanan darah meningkat ekstrim disertai dengan kerusakanorgan target akut yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera (dalam hitungan menit – jam) untuk mencegah kerusakan organ target lebih lanjut.

Contoh gangguan organ target akut: encephalopathy, pendarahan intrakranial, gagal ventrikel kiri akut disertai edema paru, dissectingaortic aneurysm, angina pectoris tidak stabil, dan eklampsia atau hipertensi beratselama kehamilan.

Hipertensi urgensi adalah tingginya tekanan darah tanpa disertai kerusakan organtarget yang progresif. Tekanan darah diturunkan dengan obat antihipertensi oral kenilai tekanan darah pada tingkat 1 dalam waktu beberapa jam s/d beberap hari (Bina Farmasi Komunitas, 2006).

Tubuh memiliki sistem yang berfungsi mencegah perubahan tekanan darah secara akut yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi dan mempertahankan stabilitas tekanan darah dalam jangka panjang. Sistem pengendalian tekanan darah sangat kompleks. Pengendalian dimulai dari sistem reaksi cepat seperti reflex kardiovaskuler melalui sistem saraf, refleks kemoreseptor, respon iskemia, susunansaraf pusat yang berasal dari atrium, dan arteri pulmonalis otot polos. Sedangkan sistem pengendalian reaksi lambat melalui perpindahan cairan antara sirkulasi kapilerdan rongga intertisial yang dikontrol oleh hormon angiotensin dan vasopresin.Kemudian dilanjutkan sistem poten dan berlangsung dalam jangka panjang yang dipertahankan oleh sistem pengaturan jumlah cairan tubuh yang melibatkan berbagai organ (Nuarima, 2012).

Patofisiologi Hipertensi Primer Terjadi Melalui Mekanisme :

Curah jantung dan tahanan perifer. Peningkatan curah jantung terjadi melalui dua cara yaitu peningkatan volume cairan dan rangsangan saraf yang mempengaruhi kontraktilitas jantung. Curah jantung meningkat secara mendadak akibat adanya rangsang saraf adrenergik. Barorefleks menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sehingga tekanan darah kembali normal. Namun pada orang tertentu, kontrol tekanan darah melalui barorefleks tidak adekuat sehingga terjadi vasokonstriksi perifer.

Peningkatan pelepasan renin ataualdosteron maupun penurunan aliran darah ke ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal. Peningkatan volume plasma menyebabkan peningkatan volume diastolik akhir sehingga terjadi peningkatan tekanan darah. Keseimbangan curah jantung dan tahanan perifer sangat berpengaruh terhadapnormalitas tekanan darah. Tekanan darah ditentukan oleh konsentrasi sel otot halus yang terdapat pada arteriol kecil. Peningkatan konsentrasi sel otot halus berpengaruhpada peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler. Peningkatan konsentrasi otot halusmengakibatkan penebalan pembuluh darah arteriol yang dimediasi oleh angiotensin dan menjadi awal meningkatnya tahanan perifer yang irreversible.

Peningkatan resistensi perifer disebabkan oleh resistensi garam (hipertensitinggi renin) dan sensitif garam (hipertensi rendah renin). Penderita hipertensi tinggi renin memiliki kadar renin tinggi akibat jumlah natrium dalam tubuh yang menyebabkan pelepasan angiotensin II. Kelebihan angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi dan memacu hipertrofi dan proliferasi otot polos vaskular. Kadar renin dan angiotensin II yang tinggi pada hipertensi berkorelasi dengan kerusakan vaskular. Sedangkan pada pasien rendah renin, akan mengalami retensi natrium dan air yang mensupresi sekresi renin. Jantung harus memompa secara kuat dan menghasilkan tekanan lebih besar untuk mendorong darah melintasi pembuluh darah yang menyempit pada peningkatan Total Periperial Resistence. Keadaan ini disebut peningkatan afterload jantung yang berkaitan dengan peningkatan tekanan diastolik. Peningkatanafterload yang berlangsung lama, menyebabkan ventrikel kiri mengalami hipertrofi. Terjadinya hipertrofi mengakibatkan kebutuhan oksigen ventrikel semakin meningkat sehingga ventrikel harus mampu memompa darah lebih keras untuk memenuhi kebutuhan tesebut. Pada hipertrofi, serat-serat otot jantung mulai menegang melebihi panjang normalnya yang akhirnya menyebabkan penurunan kontraktilitas (Nuarima, 2012).

Sistem renin-angiotensin. Ginjal mengontrol tekanan darah melalui pengaturan volume cairanekstraseluler dan sekresi renin. Sistem renin-angiotensin merupakan sistem endokrinpenting dalam pengontrolan tekanan darah. Renin disekresi oleh juxtaglomerulus aparantus ginjal sebagai respon glomerulus underperfusion, penurunan asupan garam, ataupun respon dari sistem saraf simpatetik. Mekanisme terjadinya hipertensi melalui terbentuknya angiotensin II dariangiotensin I oleh Angiotensin I-Converting Enzyme (ACE). ACE memegang peranan fisiologis  penting  dalam  pengaturan  tekanan  darah.  Darah  mengandung angiotensinogen yang diproduksi hati, kemudian oleh hormon renin yang diproduksi ginjal akan diubah menjadi angiotensin I (dekapeptida tidak aktif). Angiotensin Idiubah menjadi angiotensin II (oktapeptida sangat aktif) oleh ACE yang terdapat diparu-paru. Angiotensin II berpotensi besar meningkatkan tekanan darah karenabersifat sebagai vasokonstriktor melalui dua jalur, yaitu:

Meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH diproduksidi hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal untuk mengaturosmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya ADH, sangat sedikit urinyang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis) sehingga urin menjadi pekat dantinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkan, volume cairan ekstraseluler akanditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian instraseluler. Akibatnyavolume darah meningkat sehingga meningkatkan tekanan darah.

Menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron merupakan hormon steroid yang berperan penting pada ginjal untuk mengatur volume cairanekstraseluler. Aldosteron mengurangi ekskresi NaCl dengan cara reabsorpsi daritubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan carameningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada akhirnya meningkatkanvolume dan tekanan darah (Nuarima, 2012).

Sistem Syaraf Simpatis. Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletakdi pusat vasomotor pada medula otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras sarafsimpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulaspinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotordihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis keganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin yangmerangsang serabut saraf paska ganglion ke pembuluh darah, di mana dengandilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. 31Sirkulasi sistem saraf simpatis menyebabkan vasokonstriksi dan dilatasiarteriol. Sistem saraf otonom memiliki peran penting dalam mempertahankan tekanandarah. Hipertensi terjadi karena interaksi antara sistem saraf otonom dan sistem renin-angiotensin bersama dengan faktor lain termasuk natrium, volume sirkulasi, danbeberapa hormon. 30 Hipertensi rendah renin atau hipertensi sensitif garam, retensinatrium dapat disebabkan oleh peningkatan aktivitas adrenergik simpatis atau akibatdefek pada transpor kalsium yang berpapasan dengan natrium. Kelebihan natrium menyebabkan vasokonstriksi yang mengubah pergerakan kalsium otot polos (Nuarima, 2012).

Perubahan struktur dan fungsi pembuluh darah. Perubahan struktural dan fungsional sistem pembuluh darah periferbertanggung jawab terhadap perubahan tekanan darah terutama pada usia lanjut.Perubahan struktur pembuluh darah meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitasjaringan ikat, dan penurunan relaksasi otot polos pembuluh darah, yangmengakibatkan penurunan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Sel endotel pembuluh darah juga memiliki peran penting dalam pengontrolanpembuluh darah jantung dengan cara memproduksi sejumlah vasoaktif lokal yaitumolekul oksida nitrit dan peptida endotelium. Disfungsi endotelium banyak terjadi pada kasus hipertensi primer (Nuarima, 2012).

Gejala Hipertensi

Gejala yang dialami antara lain: Sering pusing kepala, ampang marah, sulit tidur dan sering gelisah, sesak nafa, leher belakang sering kak, sulit berkomunikasi, mudah lelah (Hariwijaya, 2007).

Gejala Akibat Komplikasi Hipertensi Yang Pernah Dijumpai Sebagai Berikut: Gangguan Penglihatan, gangguan Saraf, gangguan jantung, gangguan Fungsi Ginjal, gangguan Serebral (otak) yang mengakibatkan kejang dan perdarahan pembuluh darah otak yang mengakibatkan kelumpuhan, gangguan kesadaran hingga koma. (DepKes RI, 2006).

Data-data laboratorium dan tanda-tanda vital (terkait penyakit): Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi BUN (Blood Urea Nitrogen) dan serum kreatinin, gula darah puasa, serum potassium, urinalysis, profil lemak (setelah puasa 9–12 jam) termasuk HDL, LDL, dan trigliserida, serta elektrokardiogram (Chobaniam, 2003).

Terapi Nonfarmakologi

Menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam penanganan hipertensi. Semua pasien dengan prehipertensi dan hipertensi harus melakukan perubahan gaya hidup. Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihat menurunkan tekanan darah adalah mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau gemuk; mengadopsi pola makan DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium; diet rendah natrium; aktifitas fisik; dan mengurangi konsumsi alkohol. Pada sejumlah pasien dengan pengontrolan tekanan darah cukup baik dengan terapi satu obat antihipertensi; mengurangi garam dan berat badan dapat membebaskan pasien dari menggunakan obat.

Aktifitas fisik dapat menurunkan tekanan darah. Olah raga aerobik secara teratur paling tidak 30 menit/hari beberapa hari per minggu ideal untuk kebanyakan pasien. Studi menunjukkan kalau olah raga aerobik, seperti jogging, berenang, jalan kaki, dan menggunakan sepeda, dapat menurunkan tekanan darah. Keuntungan ini dapat terjadi walaupun tanpa disertai penurunan berat badan (Departemen Kesehatan, 2006).

Terapi Farmakologi

Obat-obat dalam terapi farmakologi hipertensi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu : first line drug dan second line drug . Untuk golongan first line drug adalah diuretik, beta receptor blocker, Angiotensin converting enzyme (ACE), Angiotensin receptor blocker (ARB), dan Calcium Channel blocker (CCB) . Golongan second line drug adalah alpha 1 receptor blocker, central alpha 2  agonis, reserpin dan vasodilator.

Diuretik

Diuretik menurunkan tekanan darah dengan menyebabkan diuresis. Pengurangan volume plasma dan stroke volume (SV) berhubungan dengan diuresis dalam penurunan curah jantung (cardiac output, CO) dan tekanan tekanan darah pada akhirnya. Penurunan curah jantung yang utama menyebabkan peningkatan resistensi perifer. Pada terapi diuretik pada hipertensi kronik, volume cairan ekstraseluler dan volum plasmae hampir kembali pada kondisi ebelum diterapi.

Jika diuretik dikombinasikan dengan antihipertensi lain akan muncul efek hipotensi yang disebabkan oleh mekanisme aksi. Banyak antihipertensi selain diuretik menginduksi retensi garam dan air yang dilawan aksinya oleh penggunaan bersama diuretik. Mekanisme kerja diuretika dengan meningkatkan ekskresi Na, Cl, dan air sehingga menurunkan volume darah dan cairan ekstraseluler. Akibatnya menurunkan CO dan tekanan darah. Diuretika terbagi menjadi beberapa sub golongan yaitu : diuretika thiazid, diuretika hemat kalium, dan loop diuretika.

Thiazide adalah golongan yang dipilih untuk menangani hipertensi, golongan lainnya efektif juga untuk menurunkan tekanan darah. Penderita dengan fungsi ginjal yang kurang baik Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) diatas 30 ml/menit, thiazide merupakan agen diuretik yang paling efektif untuk menurunkan tekanan darah.  Mekanisme kerja dengan menghambat transport Na dan Cl di tubulus ginjal, sehingga ekskresi Na dan Cl meningkat. dapat menghambat ekskresi asam urat dari ginjal sehingga dapat terjadi urisemia, dapat menyebabkan penurunan sekresi insulin sehingga dapat menyebabkan hiperglikemi pada pemakaian jangka panjang, tetapi efektif juga untuk pasien dengan kadar renin rendah.  Diuretika tidak digunakan pada pasien gangguan fungsi ginjal dengan menurunnya fungsi ginjal karena natrium dan cairan akan terakumulasi maka diuretik jerat Henle perlu digunakan untuk mengatasi efek dari peningkatan volume dan natriumtersebut. Hal ini akan mempengaruhi tekanan darah arteri. Contoh : hidroklorthiazide, indapamid, klortalidon.

Diuretik Hemat Kalium merupakan antihipertensi yang lemah jika digunakan tunggal. Efek hipotensim akan terjadi apabila diuretik dikombinasikan dengan diuretik hemat kalium thiazide atau jerat Henle. Diuretik hemat kalium dapat mengatasi kekurangan kalium dan natrium yang disebabkan oleh diuretik lainnya. Obat yang termasuk golongan ini adalah antagonis aldosteron (spironolakton dan eplerenon), triamteren, dan amilorid. Antagonis aldosteron Antagonis aldosteron bekerja secara kompetitif menghambat aldosteron. Peranan utama aldosteron berfungsi memperbesar Na dan Cl di tubulus distal serta memperbesar eksresi K. Peranan tiamteren dan amilorid menyebabkan retensi K dan memperbesar ekskresi Na dan Cl.

Diuretika kuat (loop diuretika), obat golongan ini memiliki onset kerja yang cepat, efek diuretiknya kuat sehingg jarang digunakan pada terapi hipertensi. Obat yang termasuk golongan ini antara lain furosemide, torasemid, bumetamid, dan asam etakrinat. Mekanisme kerja menghambat cotransport Na, K, Cl dan resorpsi air dan elektrolit diansa Henle asenden. Ini merupakan pilihan utama pada gangguan fungsi ginjal (kreatinin dalam serum .2,5 mg/dl) atau gagal jantung. Dapat terjadi hipokalemia, hiperkalsiuria, dan hipokalsemia.

Efek samping: Thiazide adalah hipokalemia, hipomagnesia, hiperkalsemia hiperurisemia, hiperglikemia, hiperlipidemia, dan disfungsi seksual. Diuretik jerat Henle memiliki efek samping yang lebih kecil pada lipid serum dan glukosa tetapi hipokalemia dapat terjadi. Hipokalemia dan hipomagnesia dapat menyebabkan kelelahan otot atau kejang. Aritmia jantung dapat terjadi terutama pada penderita yang mendapatkan terapi digitalis, penderita dengan hipertropi ventricular kiri, dan penyakit jantung iskemia. Terapi dosis rendah (misalnya HCT 25 mg atau Klortalidon 12,5 mg setiap harinya) jarang menyebabkan kekurangan elektrolit yang signifikan.

Diuretik hemat kalium dapat menyebabkan hiperkalemia terutama pada penderita penyakit ginjal kronik atau diabetes dan penderita yang diberikan inhibitor ACE, ARB, AINS, atau suplemen kalium secara bersamaan. Epelrenon dapat meningkatkan faktor resiko hiperkalemia dan kontraindikasi dengan penderita gangguan fungsi ginjal atau diabetes tipe 2 disertai proteinuria. Spironolakton dapat menyebabkan ginekomastia pada 10% penderita, efek ini jarang terjadi pada penggunaan eplerenon.

Sediaan Beredar. Hidroklortiazid : sehari 1 x 1 tab. Furosemid : hipertensi ringan sampai sedang dosis awal: sehari 2 x; pemeliharaan: sehari 1 x; anak: 2 mg/kgBB maksimal sehari 40mg. Manitol : dewasa 250 ml-1 L dlm 24 jam. . Spironolakton: dewasa : 50-100mg sehari dalam dosis bagi; selanjutnya dapat ditingkatkan sampai 400 mg. Anak: 3mg/kgBB/hari dalam dosis bagi

Inhibitor Angiotensin-Converting Anzyme (ACEI)

ACE membantu produksi angiotensin II yang berperan penting dalam regulasi tekanan darah arteri. Sehingga dengan inhibitor ACE ini dapat mencegah perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II (vasokonstriktor potensial dan stimulus sekresi aldosteron). Inhibitor ACE ini juga mencegah degradasi bradikinin dan menstimulasi sintesis senyawa vasodilator lainnya termasuk prostaglandin E2 dan prostasiklin.Dosis awal inhibitor ACE sebaiknya dosis rendah kemudian ditambahkan perlahan. Efek samping golongan obat ini adalah neutropenia dan agranulosit, proteinuria, glomerulonefritis, dan gagal ginjal akut; efek ini terjadi pada penderita kurang dari 1%.

Kaptopril: Capoten, *Capozide. Derivat-prolin ini adalah penghambat ACE pertama yang digunakan. Maka berbeda dengan vasodilator lainnya, zat ini tidak menimbulkan udema atau reflex-tachycardia. Kaptopril digunakan pada hipertensi ringan sampai berat dan pada dekompensasi jantung.Efek sampingnya yang sering terjadi adalah hilangnya rasa (kadang-kadang juga pencium), batuk kering dan exanthema.Efeknya dapat ditiadakan oleh indometasin dan NSAID lainnya.

Dosis: hipertensi:oral 1-2 dd 25 mg, bila perlu setelah 2-3 minggu 1-2 dd 50 mg; dekompensasi: 3 dd 6,25-12,5 mg, berangsur-angsur dinaikkan sampai 3 dd 25-50 mg. setelah infark jantung: semula 6,25 mg, berangsur-angsur dinaikkan sampa 2-3 dd 50 mg. Sediaan kombinasi: *Capozide (kaptopril 50 + HCT 25 mg)

Benazepril:Cibacen, *Cibadrex. Derivate benzadiazepin ini adalah prodrug yang di dalam tubuh dihirolisa menjadi metabolit aktif benzaprilat.Digunakan pada hipertensi dan gagal jantung. Dosis: hipertensi oral 1x sehari 10 mg, maksimal 1-2x 20 mg; dekompensasi: 1 dd 2,5 mg , maksimal 1-2 dd 10 mg. Sediaan kombinasi: *Cibadrex (benazepril 50 + HCT 12,5 mg)

Penghambat Reseptor Angiotensin II (ARB)

Angiotensin II digenerasikan oleh jalur renin angiotensin (termasuk ACE) dan jalur alternatif yang digunakan untuk enzim lain seperti chymases. Inhibitor ACE hanya menutup jalur renin-angiotensin, ARB menahan langsung reseptor angiotensin tipe I (AT1), reseptor yang memperantarai angiotensin II (vasokonstriksi, pelepasan aldosteron, aktivasi simpatetik, pelepsan hormon antidiuretik, dan konstriksi arteriol eferen glomerulus).

Tidak seperti inhibitor ACE, ARB tidak mencegah pemecahan bradikinin. Hal ini tidak memberikan efek samping batuk, banyak konsekuensi negatifkarena beberapa efek inhibitor ACE dapat menyebabkan meningkatnya level bradikinin. Bradikinincukup pentinguntuk regresi hipertropi miosit dan fibrosis, serta meningkatnya level aktivator jaringan palsminogen.

Semua obat pada tipe ini memiliki kesamann efikasi dan memiliki hubungan antara dosis respon yang linier. Tambahan dosis rendah diuretik thiazide dapat meningkatkan efikasi secara signifikan.

ARB memiliki efek samping yang lebih rendah daripada antihipertensi lainnya. Batuk sangat jarang terjadi. Seperti inhibitor ACE mereka dapat mengakibatkan insufisiensi ginjal, hiperkalemia, dan hipotensi ortotastik. Angioedema jarang terjadi daripada inhibitor ACE tetapi reaktivitas silang telah dilaporkan. ARB tidak boleh digunakan pada ibu hamil (ISO farmakoterapi, 2008: 124).

Sediaan Beredar. Losartan: dosis awal : sehari 1 x 50mg, dapat ditingkatkan sampai sehari 100 mg. Pada pasien dengan gangguan hati dan yang beresiko terjadi hipotensi sebaiknya menggunakan dosis awal 25 mg. Penyesuaian dosis awal tidak diperlukan pada pasien lansia dan pasien dialisis, karena losartan dan metabolitnya tidak dibuang melalui proses dialisis. Losartan dapat dikombinasi dengan antihipertensi lain (ISO vol.46, 2012: 330).  Valsartan: hipertensi: sehari 1 x 80 mg, dapat ditingkatkan sampai dengan 160 mg (ISO vol.46, 2012: 331).

Penghambat Saluran Kalsium (CCB)

CCB menyebabkan relaksasi jantung dan otot polos dengan menghambat saluran kalsium yang sensitif terhadap tegangan sehingga mengurangi masuknya kalsium ekstra selluler ke dalam sel. Relaksasai otot polos vaskular menyebabkan vasodilatasi dan berhubungan dengan reduksi tekanan darah. Antagonis kanal kalsium dihidropiridini dapat menyebakan aktivasi refleks simpatetik dan semua golongan ini (kecuali amilodipin) memberikan efek inotropik negative.

Verapamil menurunkan denyut jantung, memperlambat konduksi nodus AV, dan menghasilkan efek inotropik negative yang dapat memicu gagal jantung pada penderita lemah jantung yang parah.

Diltiazem menurunkan konduksi AV dan denyut jantung dalam level yang lebih rendah daripada verapamil.

Beta Blocker

Beta blocker memblok beta‐adrenoseptor. Reseptor ini diklasifikasikan menjadi reseptor beta‐1 dan beta‐2. Reseptor beta‐1 terutama terdapat pada jantung sedangkan reseptor beta‐2 banyak ditemukan di paru‐paru, pembuluh darah perifer, dan otot lurik. Reseptor beta‐2 juga dapat ditemukan di jantung, sedangkan reseptor beta‐1 juga dapat dijumpai pada ginjal. Reseptor beta juga dapat ditemukan di otak.

Stimulasi reseptor beta pada otak dan perifer akan memacu penglepasan neurotransmitter yang meningkatkan aktivitas system saraf simpatis. Stimulasi reseptor beta‐1 pada nodus sino‐atrial dan miokardiak meningkatkan heart rate dan kekuatan kontraksi. Stimulasi reseptor beta pada ginjal akan menyebabkan pengepasan rennin, meningkatkan aktivitas system rennin angiotensin aldosteron.

Efek akhirnya adalah peningkatan cardiac output, peningkatan tahanan perifer dan peningkatan sodium yang diperantarai aldosteron dan retensi air.

Terapi menggunakan beta‐blocker akan mengantagonis semua efek tersebut sehingga terjadi penurunan tekanan darah.

Beta‐blocker yang selektif (dikenal juga sebagai cardioselective beta‐blockers), misalnya bisoprolol, bekerja pada reseptor beta‐1, tetapi tidak spesifik untuk reseptor beta‐1 saja oleh karena itu penggunaannya pada pasien dengan riwayat asma dan bronkhospasma harus hati-hati. Beta‐blocker yang non‐selektif (misalnya propanolol) memblok reseptor beta‐1 dan beta‐ 2.

Beta‐blocker yang mempunyai aktivitas agonis parsial (dikenal sebagai aktivitas simpatomimetik intrinsic), misalnya acebutolol, bekerja sebagai stimulan‐beta pada saat aktivitas adrenergik minimal (misalnya saat tidur) tetapi akan memblok aktivitas beta pada saat aktivitas adrenergik meningkat (misalnya saat berolah raga). Hal ini menguntungkan karena mengurangi bradikardi pada siang hari. Beberapa beta‐blocker, misalnya labetolol, dan carvedilol, juga memblok efek adrenoseptoralfa perifer. Obat lain, misalnya celiprolol, mempunyai efek agonis beta‐2 atau vasodilator.

Beta‐blocker diekskresikan lewat hati atau ginjal tergantung sifat kelarutan obat dalam air atau lipid. Obat‐obat yang diekskresikan melalui hati biasanya harus diberikan beberapa kali dalam sehari sedangkan yang diekskresikan melalui ginjal biasanya mempunyai waktu paruh yang lebih lama sehingga dapat diberikan sekali dalam sehari. Beta‐blocker tidak boleh dihentikan mendadak melainkan harus secara bertahap, terutama pada pasien dengan angina, karena dapat terjadi fenomena rebound.

Efek samping. Blokade reseptor beta‐2 pada bronkhi dapat mengakibatkan bronkhospasme, bahkan jika digunakan beta‐bloker kardioselektif. Efek samping lain adalah bradikardia, gangguan kontraktil miokard, dan tanga‐kaki terasa dingin karena vasokonstriksi akibat blokade reseptor beta‐2 pada otot polos pembuluh darah perifer.

Kesadaran terhadap gejala hipoglikemia pada beberapa pasien DM tipe 1 dapat berkurang. Hal ini karena beta‐blocker memblok sistem saraf simpatis yang bertanggung jawab untuk “memberi peringatan“ jika terjadi hipoglikemia. Berkurangnya aliran darah simpatetik juga menyebabkan rasa malas pada pasien.

Mimpi buruk kadang dialami, terutama pada penggunaan beta‐blocker yang larut lipid seperti propanolol. Impotensi juga dapat terjadi. Beta‐blockers non‐selektif juga menyebabkan peningkatan kadar trigilserida serum dan penurunan HDL.

Mekanisme hipotensi beta bloker tidak diketahui tetapi dapat melibatkan menurunnya curah jantung melalui kronotropik negatif dan efek inotropik jantung dan inhibisi pelepasan renin dan ginjal.

Atenolol, betaxolol, bisoprolol, dan metoprolol merupakan kardioselektif pada dosis rendah dan mengikat baik reseptor β1 daripada reseptor β2. Hasilnya agen tersebut kurang merangsang bronkhospasmus dan vasokontruksi serta lebih aman dari non selektif β bloker pada penderita asma, penyakit obstruksi pulmonari kronis (COPD), diabetes dan penyakit arterial perifer. Kardioselektivitas merupakan fenomena dosis ketergantungan dan efek akan hilang jika dosis tinggi.

Acebutolol, carteolol, penbutolol, dan pindolol memiliki aktivitas intrinsik simpatomimetik (ISA) atau sebagian aktivitas agonis reseptor β.

Alpha-blocker

Penyekat alfa blocker selektif memblok adrenoreseptor α1, yang akan terjadi dilatasi pada arteria (menurunkan tahanan perifer) dan pada vena (menurunkan alir balik vena).

Prasozin, Terasozin dan Doxazosin merupakan penghambat reseptor α1 yang menginhibisi katekolamin pada sel otot polos vascular perifer yang memberikan efek vasodilatasi. Kelompok ini tidak mengubah aktivitas reseptor α2 sehingga tidak menimbulkan efek takikardia. Diindikasikan untuk hipertensi yang resisten.

Efek samping. Alpha blocker dapat menyebabkan hipotensi postural, yang sering terjadi pada pemberian dosis pertama kali. Alpha blocker bermanfaat untuk pasien laki‐laki lanjut usia karena memperbaiki gejala pembesaran prostat.

Terapi Pada Anak-Anak

Kelas terapi obat yang dapat digunakan pada anak-anak dengan hipertensi meliputi penghambat ACE, alfa bloker, beta bloker, antagonis kalsium, dan diuretika. Informasi mengenai penggunaan antagonis reseptor angiotensin II pada anak-anak masih terbatas. Diuretika dan beta bloker mempunyai riwayat efikasi dan keamanan yang cukup pada anak-anak. Obat antihipertensi generasi terbaru, meliputi penghambat ACE dan antagonis kalsium telah diketahui aman dan efektif pada studi jangka pendek pada anak-anak. Pada hipertensi yang sulit diatasi dapat diberikan tambahan obat seperti minoksidil atau klonidin.

Obat antihipertensi tunggal seringkali tidak cukup dan obat antihipertensi yang lain biasanya ditambahkan secara bertahap sampai hipertensi dapat dikendalikan. Kecuali apabila diperlukan penurunan tekanan darah dengan segera, diperlukan interval waktu pemberian sekurang-kurangnya 4 minggu untuk menentukan respons.

Terapi antihipertensi pada anak-anak sebaiknya dimulai dengan terapi tunggal dalam dosis terendah dari dosis yang dianjurkan; lalu ditingkatkan sampai tekanan darah yang diinginkan sudah tercapai. Apabila dosis tertinggi dari dosis anjuran sudah digunakan, atau segera setelah pasien mengalami efek samping obat, antihipertensi yang lain dapat ditambahkan apabila tekanan darah belum dapat dikendalikan. Apabila diperlukan lebih dari satu jenis obat antihipertensi, sebaiknya yang diberikan adalah produk yang terpisah (tidak dalam satu sediaan) karena pengalaman dokter spesialis anak dalam menggunakan produk kombinasi tetap masih terbatas.

Terapi Pada Lansia

Pasien yang mencapai usia 80 tahun pada saat pengobatan dengan antihipertensi sebaiknya tetap melanjutkan pengobatan. Tiazid dosis rendah merupakan obat pilihan pertama, bila perlu dengan tambahan antihipertensi lainnya.

Terapi Pada Diabetes

Untuk pasien diabetes, tujuan terapi adalah untuk menjaga tekanan darah sistolik <130 mmHg dan tekanan darah diastolik <80 mmHg. Meskipun demikian, pada beberapa pasien, mungkin tidak dapat dicapai tahap ini meskipun sudah mendapat pengobatan yang tepat. Kebanyakan pasien memerlukan obat antihipertensi kombinasi. Hipertensi umumnya terjadi pada pasien diabetes tipe 2 dan pengobatan dengan antihipertensi mencegah komplikasi makro dan mikrovaskuler.

Pada diabetes tipe 1, hipertensi biasanya menandakan adanya nefropati akibat diabetes. Penghambat ACE (atau antagonis reseptor angiotensin II) mempunyai peranan khusus pada tatalaksana nefropati akibat diabetes; pada pasien diabetes tipe 2, penghambat ACE (atau antagonis reseptor angiotensin II) dapat menunda perkembangan kondisi mikroalbuminuria menjadi nefropati.

Penghambat ACE dapat dipertimbangkan penggunaannya untuk anak-anak dengan diabetes dan mikroalbuminemia atau penyakit ginjal proteinuria.

Terapi Pada Gagal Ginjal

Ambang batas untuk pengobatan dengan antihipertensi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau proteinuria yang menetap adalah tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg. Tekanan darah optimal adalah tekanan darah sistolik <130 mmHg dan tekanan darah diastolik <80 mmHg, atau lebih rendah jika proteinuria lebih dari 1 g dalam 24 jam. Tiazid kemungkinan tidak efektif dan diperlukan dosis tinggi diuretika kuat. Peringatan khusus untuk penggunaan penghambat ACE pada gangguan fungsi ginjal, namun penghambat ACE dapat efektif. Antagonis kalsium dihidropiridin dapat juga ditambahkan.

Terapi Pada Kehamilan

Tekanan darah tinggi pada kehamilan dapat disebabkan hipertensi esensial sebelum hamil atau pre-eklamsia. Metildopa aman pada kehamilan. Beta bloker efektif dan aman pada trimester ketiga. Pemberian intravena labetalol dapat digunakan untuk mengendalikan krisis hipertensi; sebagai alternatif, hidralazin dapat digunakan secara intravena. Penggunaan magnesium sulfat pada pre-eklamsia dan eklamsia.

Terapi Pada Keadaan Gawat Darurat

Pada anak-anak, hipertensi emergensi disertai dengan tanda-tanda seperti ensefalopati hipertensi, termasuk kejang. Penting untuk memantau penurunan tekanan darah selama 72-96 jam. Cairan infus mungkin diperlukan terutama selama 12 jam pertama untuk menambah volume plasma apabila tekanan darah turun terlalu cepat. Pengobatan secara oral sebaiknya dimulai segera setelah tekanan darah sudah terkendali.

Penurunan tekanan darah yang terkendali dapat dicapai melalui pemberian infus intravena labetalol atau natrium nitroprusid. Esmolol bermanfaat untuk penggunaan jangka pendek dan mempunyai masa kerja singkat. Pada kasus berat yang jarang terjadi, dapat digunakan nifedipin dengan bentuk sediaan kapsul (PIO Nas : 2011).

KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi) :

Komunikasikan kepada pasien mengenai kontrol tekanan darah secara rutin. Apoteker sebaiknya menanyakan terlebih dahulu apakah pasien sudah membuat kesepakatan dengan dokter atau belum. Bila pasien belum membuat jadwal kontrol maka diskusikan jadwal kontrol dengan mempertimbangkan biaya, waktu habis obat, monitoring efektivitas maupun efek samping yang timbul.

Informasikan penggunaan obat kepada pasien meliputi jumlah, dosis, dan waktu penggunaan obat. Informasikan pada pasien untuk mengurangi asupan garam  sampai< 2 gram/hari atau (70-90 mEq ). Pemberian informasi kepada pasien untuk olah raga teratur dan menurunkan berat badan, serta banyak mengkonsumsi buah dan sayur.

Makanan yang harus dihindari atau dibatasi oleh penderita hipertensi adalah: Makanan yang berkadar lemak jenuh tinggi (otak, ginjal, paru, minyak kelapa, gajih). Makanan yang diolah dengan menggunakan garam natrium (biscuit crackers, keripik, dan makanan kering yang asin). Makanan dan minuman dalam kaleng (softdrink, sarden, sosis, korned, sayuran serta buah-buahan dalam kaleng). Makanan yang diawetkan (dendeng, asinan sayur atau buah, abon, ikan asin). Susu full cream, mentega, margarine, keju mayonnaise, serta sumber protein hewani yang tinggi kolesterol seperti daging merah (sapi/kambing), kuning telur, kulit ayam. Alkohol dan makanan yang mengandung alkohol seperti tape, durian (Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI, 2013)

Daftar Pustaka

Ganiswara, S. G., (2003), “Farmakologi dan Terapi”, Edisi IV, Universitas Indonesia Press, Jakarta

Guyton C, Arthur. 1987. “Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit Edisi III ”. EGC Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta

Goodman, Gilman’s. 2006. “The Pharmacological Basis of Therapeutics - 11th Ed “. Kaball chm

Mycek J.Mary. 2001. “Farmakologi Ulasan Bergambar Edisi II “. Wydia Medika. Jakarta

Rahardja, Kirana, Drs. & Tan Hoan Tjay, Drs., 1991. “Obat-obat Penting”, Edisi IV, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

Sherwood, Lauralee. 2001. “ Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi II ”. EGC Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta