Osteoporosis

 

Kelompok kerja World Health Organisation (WHO) dan konsensus ahli mendefinisikan osteoporosis sebagai penyakit yang ditandai dengan rendahnya massa tulang dan memburuknya mikrostruktural jaringan tulang, menyebabkan kerapuhan tulang sehingga meningkatkan risiko terjadinya fraktur dimana keadaan tersebut tidak memberikan keluhan klinis, kecuali apabila telah terjadi fraktur (thief in the night). (Consensus development conference, 1993).

Osteoporosis adalah kelainan di mana terjadi penurunan massa tulang total. Terdapat perubahan pergantian tulang homeostasis normal, kecepatan resorpsi tulang lebih besar dari kecepatan pembentukan tulang, pengakibatkan penurunan masa tulang total. Tulang secara progresif menjadi porus, rapuh dan mudah patah; tulang menjadi mudah fraktur dengan stres yang tidak akan menimbulkan pengaruh pada tulang normal. (Scottish Intercolligiate, 2003)

Klasifikasi Osteoporosis

Osteoporosis primer

Osteoporosis primer dapat terjadi pada tiap kelompok umur. Faktor resiko dari osteoporosis primer ini meliputi merokok, aktifitas, pubertas tertunda, berat badan rendah, alkohol, ras kulit putih/asia, riwayat keluarga, postur tubuh, dan asupan kalsium yang rendah (Kaltenborn, 1992).

Tipe I (post manopausal): Terjadi 15-20 tahun setelah menopause (53-75 tahun). Ditandai oleh fraktur tulang belakang tipe crush dan berkurangnya gigi geligi (Riggs & Melton, 1986). Hal ini disebabkan luasnya jaringan trabekular pada tempat tersebut. Dimana jaringan terabekular lebih responsif terhadap defisiensi estrogen (Kaltenborn, 1992).

Tipe II (senile). Terjadi pada pria dan wanita usia diatas 70 tahun. Osteoporosis tipe ini ditandai oleh fraktur panggul dan tulang belakang tipe wedge (Riggs & Melton, 1986) dan hilangnya massa tulang kortikal terbesar terjadi pada usia tersebut.

Osteoporosis sekunder

Osteoporosis sekunder, dapat terjadi pada tiap kelompok umur. Penyebabnya meliputi ekses kortikosteroid, hipertirodisme, multipel mieloma, malnutrisi, defisiensi estrogen, hiperparatiroidisme, faktor genetik, dan obatobatan. (Kaltenborn, 1992).

Patogenesis

Dalam keadaan normal terjadi proses yang terus menerus dan terjadi secara seimbang yaitu proses resorbsi dan proses pembentukan tulang (remodelling). Setiap ada perubahan dalam keseimbangan ini, misalnya proses resorbsi lebih besar dari proses pembentukan, maka akan terjadi penurunan massa tulang.

Proses konsolidasi secara maksimal akan dicapai pada usia 30-35 tahun untuk tulang bagian korteks dan lebih dini pada bagian trabekula. Pada usia 40-45 tahun, baik wanita maupun pria akan mengalami penipisan tulang bagian korteks sebesar 0,3-0,5 %/tahun dan bagian trabekula pada usia lebih muda. Pada pria seusia wanita menopause mengalami penipisan tulang berkisar 20 - 30% dan pada wanita 40-50 %. Penurunan massa tulang lebih cepat pada bagian-bagian tubuh seperti metakarpal, kolum femoris, dan korpus vertebra. Bagian-bagian tubuh yang sering fraktur adalah vertebra, paha bagian proksimal dan radius bagian distal.

Etiologi

Determinan Massa Tulang

Faktor genetik. Perbedaan genetik mempunyai pengaruh terhadap derajat kepadatan tulang. Beberapa orang mempunyai tulang yang cukup besar dan yang lain kecil. Sebagai contoh, orang kulit hitam pada umumnya mempunyai struktur tulang lebih kuat/berat daripada pacia bangsa Kaukasia. Jadi, seseorang yang mempunyai tulang kuat (terutama kulit Hitam Amerika), relatif imun terhadap fraktur karena osteoporosis.

Faktor mekanis. Beban mekanis berpengaruh terhadap massa tulang di samping faktor genetik. Bertambahnya beban akan menambah massa tulang dan berkurangnya beban akan mengakibatkan berkurangnya massa tulang. Dengan kata lain, dapat disebutkan bahwa ada hubungan langsung dan nyata antara massa otot dan massa tulang. Kedua hal tersebut menunjukkan respon terhadap kerja mekanik. Beban mekanik yang berat akan mengakibatkan massa otot besar dan juga massa tulang yang besar. Sebagai contoh, pemain tenis atau pengayuh becak, akan dijumpai adanya hipertrofi baik pada otot maupun tulangnya terutama pada lengan atau tungkainya; sebaliknya atrofi baik pada otot maupun tulangnya akan dijumpai pada pasien yang harus istrahat di tempat tidur dalam waktu yang lama, poliomielitis atau pada penerbangan luar angkasa. Walaupun demikian, belum diketahui dengan pasti berapa besar beban mekanis yang diperlukan dan berapa lama untuk meningkatkan massa tulang di samping faktor genetik.

Faktor makanan dan hormon. Pada seseorang dengan pertumbuhan hormon dengan nutrisi yang cukup (protein dan mineral), pertumbuhan tulang akan mencapai maksimal sesuai dengan pengaruh genetik yang bersangkutan. Pemberian makanan yang berlebih (misainya kalsium) di atas kebutuhan maksimal selama masa pertumbuhan, disangsikan dapat menghasilkan massa tulang yang melebihi kemampuan pertumbuhan tulang yang bersangkutan sesuai dengan kemampuan genetiknya.

Determinan penurunan Massa Tulang

Faktor genetik. Faktor genetik berpengaruh terhadap risiko terjadinya fraktur. Pada seseorang dengan tulang yang kecil akan lebih mudah mendapat risiko fraktur dari pada seseorang dengan tulang yang besar. Sampai saat ini tidak ada ukuran universal yang dapat dipakai sebagai ukuran tulang normal. Setiap individu mempunyai ketentuan normal sesuai dengan sitat genetiknya serta beban mekanis den besar badannya.

Faktor mekanis. Di lain pihak, faktor mekanis mungkin merupakan faktor yang terpenting dalarn proses penurunan massa tulang sehubungan dengan bertambahnya usia. Walaupun demikian, telah terbukti bahwa ada interaksi penting antara faktor mekanis dengan faktor nutrisi hormonal. Pada umumnya, aktivitas fisik akan menurun dengan bertambahnya usia dan karena massa tulang merupakan fungsi beban mekanis, maka massa tulang tersebut pasti akan menurun dengan bertambahnya usia.

Kalsium. Faktor makanan ternyata memegang peranan penting dalam proses penurunan massa tulang sehubungan dengan bertambahnya usia, terutama pada wanita pasca menopause. Kalsium merupakan nutrisi yang sangat penting. Wanita-wanita pada masa pasca menopause, masukan kalsiumnya rendah dan absorbsinya tidak baik, sehingga mengakibatkan keseimbangan kalsiumnya menjadi negatif. Dari keadaan ini jelas, bahwa pada wanita masa menopause ada hubungan yang erat antara masukan kalsium dengan keseimbangan kalsium dalam tubuhnya. Pada wanita dalam masa menopause, keseimbangan kalsiumnya akan terganggu akibat masukan serta absorbsinya kurang serta eksresi melalui urin yang bertambah. Hasil akhir kekurangan/kehilangan estrogen pada masa menopause adalah pergeseran keseimbangan kalsium yang negatif, sejumlah 25 mg kalsium sehari.

Protein. Protein juga merupakan faktor yang penting dalam mempengaruhi penurunan massa tulang. Makanan yang kaya protein akan mengakibatkan ekskresi asam amino yang mengandung sulfat melalui urin, hal ini akan meningkatkan ekskresi kalsium. Pada umumnya, protein tidak dimakan secara tersendiri, tetapi bersama makanan lain. Apabila makanan tersebut mengandung fosfor, maka fosfor tersebut akan mengurangi ekskresi kalsium melalui urin. Sayangnya fosfor tersebut akan mengubah pengeluaran kalsium melalui tinja. Hasil akhir dari makanan yang mengandung protein berlebihan akan mengakibatkan

kecenderungan untuk terjadi keseimbangan kalsium yang negatif.

Estrogen. Berkurangnya atau hilangnya estrogen dari dalam tubuh akan mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan kalsium. Hal ini disebabkan karena menurunnya eflsiensi absorbsi kalsium dari makanan dan menurunnya konservasi kalsium di ginjal.

Rokok dan kopi. Merokok dan minum kopi dalam jumlah banyak cenderung akan mengakibatkan penurunan massa tulang, lebih-lebih bila disertai masukan kalsium yang rendah. Mekanisme pengaruh merokok terhadap penurunan massa tulang tidak diketahui, akan tetapi kafein dapat memperbanyak ekskresi kalsium melalui urin maupun tinja.

Alkohol. Alkoholisme akhir-akhir ini merupakan masalah yang sering ditemukan. Individu dengan alkoholisme mempunyai kecenderungan masukan kalsium rendah, disertai dengan ekskresi lewat urin yang meningkat. Mekanisme yang jelas belum diketahui dengan pasti.

Manifestasi Klinis

Nyeri dengan atau tanpa fraktur yang nyata. Nyeri timbul mendadak. Sakit hebat dan terlokalisasi pada tulang belakang yang terserang. Nyeri berkurang pada saat istirahat di tempat tidur. Nyeri ringan pada saat bangun tidur dan akan bertambah oleh karena melakukan aktivitas. Deformitas vertebra thorakalis yang menyebabkan penurunan tinggi badan.

Beberapa orang tidak perhatian dengan osteoporosis yang terjadi pada dirinya dan hanya perhatian ketika terjadi fraktur. Fraktur dapat terjadi oleh berbagai aktivitas. Umumnya osteoporosis berkaitan dengan fraktur termasuk vertebrata, femur proximal dan radius distal (fraktur pregelangan tangan). Tingkatan atau gejala klinis pada osteoporosis yang biasa terjadi adalah berkurangnya tinggi badan, kiposis, lordosis, nyeri tulang atau patah tulang paling sering tulang rusuk, pinggul, atau lengan/tangan. Patah tulang rusuk adalah gejala yang paling sering terjadi dan patah tulang yang parah memungkinkan terjadinya kiposis bahkan lordosis. Patah tulang yang akut biasanya hilang antara 2 sampai 3 bulan. Nyeri patah tulang kronik mungkin akan muncul sebagai nyeri yang dalam, lambat dan menjengkelkan disekitar tulang yang patah.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan non-invasif yaitu;  Pemeriksaan analisis aktivasi neutron yang bertujuan untuk memeriksa kalsium total dan massa tulang. Pemeriksaan absorpsiometri. Pemeriksaan komputer tomografi (CT).

Pemeriksaan biopsi. Pemeriksaan biopsi yaitu bersifat invasif dan berguna untuk memberikan informasi mengenai keadaan osteoklas, osteoblas, ketebalan trabekula dan kualitas meneralisasi tulang. Biopsi dilakukan pada tulang sternum atau krista iliaka.

Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium dilakukan melalui pemeriksaan kimia darah dan kimia urin biasanya dalam batas normal.sehingga pemeriksaan ini tidak banyak membantu kecuali pada pemeriksaan biomakers osteocalein (GIA protein).

Pencegahan

Pencegahan sebaiknya dilakukan pada usia pertumbuhan atau pada dewasa muda. Hal ini bertujuan agar, antara lain: Mencapai massa tulang dewasa proses konsolidasi yang optimal. Mengatur makanan dan life style yang menjadi seseorang tetap bugar seperti: Diet mengandung tinggi kalsium (1000 mg/hari). Latihan teratur setiap hari. Hindari : Makanan tinggi protein, minum alcohol, merokok, minum kopi, minum antasida yang mengandung aluminium.

Pengobatan

Prinsip Pengobatan

Meningkatkan pembentukan tulang. Obat-obatan yang dapat meningkatkan pembentukan tulang adalah Natrium fluorida dan steroid anabolik

Menghambat resorbsi tulang. Obat-obatan yang dapat mengahambat resorbsi tulang adalah kalsium, kalsitonin, estrogen dan difosfonat.

Pencegahan dan Pengobatan Non farmakologi

Harus mempunyai keseimbangan diet dengan asupan kalsium dan vitamin D yang cukup. Jika asupan makanan yang memadai tidak dapat dicapai, suplemen kalsium diperlukan. Dengan aerobik dan latihan penguatan dapat mencegah keropos tulang, kurangnya risiko jatuh dan patah tulang.

Asupan kalsium cukup. Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dapat dilakukan dengan mengkonsumsi kalsium yang cukup. Minum 2 gelas susu dan vitamin D setiap hari, bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita setengah baya yang sebelumya tidak mendapatkan cukup kalsium. Sebaiknya konsumsi kalsium setiap hari. Dosis yang dianjurkan untuk usia produktif adalah 1000 mg kalsium per hari, sedangkan untuk lansia 1200 mg per hari. Kebutuhan kalsium dapat terpenuhi dari makanan sehari-hari yang kaya kalsium seperti ikan teri, brokoli, tempe, tahu, keju dan kacang-kacangan.

Paparan sinar matahari. Sinar matahari terutama UVB membantu tubuh menghasilkan vitamin D yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang. Berjemurlah dibawah sinar matahari selama 20-30 menit, 3x/minggu. Sebaiknya berjemur dilakukan pada pagi hari sebelum jam 9 dan sore hari sesudah jam 4. Sinar matahari membantu tubuh menghasilkan vitamin D yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang (Ernawati, 2008).

Melakukan olahraga dengan beban. Selain olahraga menggunakan alat beban, berat badan sendiri juga dapat berfungsi sebagai beban yang dapat meningkatkan kepadatan tulang. Olahraga beban misalnya senam aerobik, berjalan dan menaiki tangga. Olahraga yang teratur merupakan upaya pencegahan yang penting. Tinggalkan gaya hidup santai, mulailah berolahraga beban yang ringan, kemudian tingkatkan intensitasnya. Yang penting adalah melakukannya dengan teratur dan benar. Latihan fisik atau olahraga untuk penderita osteoporosis berbeda dengan olahraga untuk mencegah osteoporosis.

Berikut ini latihan olahraga yang boleh dilakukan oleh penderita osteoporosis : Jalan kaki secara teratur, karena memungkinkan sekitar 4,5 km/jam selama 50 menit, lima kali dalam seminggu. Ini diperlukan untuk mempertahankan kekuatan tulang. Jalan kaki lebih cepat (6 km/jam) akan bermanfaat untuk jantung dan paru-paru. Latihan beban untuk kekuatan otot, yaitu dengan mengangkat ”dumbble” kecil untuk menguatkan pinggul, paha, punggung, lengan dan bahu. Latihan untuk meningkatkan keseimbangan dan kesigapan. Latihan untuk melengkungkan punggung ke belakang, dapat dilakukan dengan duduk dikursi, dengan atau tanpa penahan. Hal ini dapat menguatkan otot-otot yang menahan punggung agar tetap tegak, mengurangi kemungkinan bengkok, sekaligus memperkuat punggung.

Pengobatan Farmakologi

Obat antiresorptif : Kalsium, vitamin D dan metabolit, biofosfonat, terapi estrogen dan hormon, modulator reseptor estrogen selektif, testosteron dan steroid anabolik, kalsitonin.

Kalsium. Kalsium harus dikonsumsi dalam jumlah besar untuk mencegah hiperparatiroidisme dan kerusakan tulang. Penggunan kalsium dalam jumlah besar diketahui dapat mencegah atau mengganti kerusakan atau kehilangan tulang pada orang dewasa. Efek akan meningkat jika dikombinasikan.

Vitamin D dan Metabolit. Tambahan vitamin D telah terbukti meningkatkan BMD, dan mungkin mengurangi patah tulang. Vitamin D dalam dosis tinggi dapat menyebabkan hiperkalsemia dan hiperkalsiuria.

Bifosfonat (Actonel). Osteoclas tidak dapat menempel pada permukaan tulang yang mengandung bifosfonat. Bifosfonat memberikan peningkatan BMD terbesar dari agen antiresorptif. Penggunaan bifosfonat harus hati-hati untuk menghindari efek samping serius pada saluran pencernaan serta untuk mengoptimalkan bioavailbilitas. Efek merugikan yang paling sering terjadi adalah, mual, nyeri pada perut, kembung, diare, dan iritasi pada esofagus, lambung atau usus dua belas jari, perforasi, maag atau pendarahan.

Estrogen. Estrogen menurunkan pembentukan dan aktifitas osteoklas, menghambat sekitaran hormon para tiroid (HPT), menaikkan kadar kalsitriol dan penyerapan kalsium pada intestinal dan menurunkan eksresi kalsium pada ginjal. Penggunaan estrogen secara oral dan transdermal dengan dosis yang tepat dan berkala atau bergantian ERT/HRT memiliki efek yang sama terhadap BMD.

Modulator Reseptor Estrogen Selektif (SERMs). Raloxifen (Evista) 60 mg per hari dapat digunakan sebagai pencegahan dan pengobatan osteoporosis postmenopausal (setelah menopause). Raloxifen dikontraindikasikan pada wanita penderita tromboemboli. Efek samping lainnya adalah demam dan kram pada kaki.

Testosteron dan steroid anabolik. Efek utamanya adalah meningkatkan penyerapan tulang, yang dapat menyebabkan meningkatnya massa dan kekuatan otot. Perubahan BMD secara umum kecil dan pada kebanyakan wanita menimbulkan efek samping (contohnya efek kelaki-lakian seperti hisutism, jerawat dan suara serak).

Kalsitonin. Kalsitonin (Miakalsin) semprot hidung, diindikasikan untuk pengobatan osteoporosis pada wanita yang telah menopause lebih dari 5 tahun. Karena obat ini memiliki efektifitas yang lebih sedikit dibandingkan pengobatan osteoporosis lainnya, obat ini paling sering digunakan pada pasien dengan nyeri tulang (pengkroposan) atau pada penderita yang tidak cocok dengan pengobatan yang lain.