TBC (Tuberkulosis)

 

Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman berbentuk batang, Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini biasanya menyerang paru-paru (TB paru), tetapi dapat menyerang organ-organ tubuh lainnya (TB Ekstra paru).Kuman tersebut masuk tubuh melalui udara pernafasan yang masukke dalam paru, kemudian kuman menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, melalui saluran nafas atau penyebaran langsung ke tubuh lainnya (Handayani, 2002).

Tuberkulosis atau disingkat dengan TB adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh infeksi kompleks Mycobacterium tuberculosis yang ditularkan melalui dahak dari penderita TB kepada individu lain yang rentan. Penyakit TB dapat menyerang pada siapa saja (baik pria, wanita, tua, muda, kaya ataupun miskin) serta dimana saja. TB merupakan penyakit infeksi sistemik yang dapat mengenai hampir semua organ (DepKes RI, 2005).

Etiologi

Infeksi TB sangat mudah menular melalui udara. Bakteri TB keluar dan terhirup kedalam saluran pernafasan orang ketika pasien TB yang aktif bersin dan batuk. Bakteri TB dapat bertahan di udara selama beberapa jam walaupun bakteri tersebut cepat mati terkena sinar matahari. Bakteri TB juga dapat menenpel pada permukaan seperti meja. Ketika kita menyentuh permukaan yang tercemar dengan TB dan terus memakai tangan untuk makan tanpa cuci tangan bakteri ini dapat masuk dalam tubuh. TB tidak menular melalui makanan, air, berhubungan seks, transfusi darah, dan gigitan nyamuk atau serangga lain (Green, 2006).

TB dapat terjadi melalui infeksi primer dan paska primer. Infeksi primer terjadi saat seseorang terkena bakteri TB untuk pertama kalinya dan timbul peradangan dialveoli paru-paru. Waktu terjadinya infeksi hingga pembentukan kompleks primer adalah sekitar 4-6 minggu. Infeksi primer terjadi tanpa gejala serius hanya timbul batuk dan nafas berbunyi tetapi pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh lemah dapat terjadi radang paru-paru hebat dengan ciri-ciri berupa batuk kronik dan bersifat sangat menular. Infeksi paska primer terjadi setelah beberapa bulan atau tahun setelah infeksi primer dengan ciri khas kerusakan paru-paru yang luas (DepKes RI, 2005).

Patofisiologi

Infeksi primer diinisiasi oleh implantasi organisme di alveolar melalui droplet nuklei yang sangat kecil (1-5 mm) untuk menghindari sel epithelial siliari dari saluran pernafasan atas. Bila terinplantasi M. Tuberculosis melalui saluran nafas, mikroorganisme akan membelah diri dan dicerna oleh makrofag pulmoner, dimana pembelahan diri akan terus berlangsung walaupun lebih pelan. Makrofag yang teraktivasi dalam jumlah besar akan mengelilingi daerah yang ditumbuhhi M. Tuberculosis yang padat seperti keju (daerah nekrotik) sebagai bagian dari imunitas yang dimediasi oleh sel (ISFI, 2002 : 918).

Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh masuknya M.tuberculosis ke dalam sistem respirasi.Kuman ini dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada Makrofag dan limfosit T bekerja sama untuk mencegah penyebaran infeksi dengan membentuk granuloma Droplet nuclei disertai M.tuberkulosis terinhalasi, masuk ke paru dan terdeposit di alveoli.

Apabila terjadi penurunan sistem imun, dinding menjadi kehilangan integritas dan kuman dapat terlepas lalu menyebar ke alveoli lain dan organ lain tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembapan. Dalam suasana lembap dan gelap, kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan.Setelah masuk ke paru, kuman ini dihadapi pertama kali oleh netrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag dan keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dan sekretnya.

Interaksi antara kuman dengan reseptor makrofag, yaitu Toll-like receptors (TLRs) menghasilkan kemokin dan sitokin yang dikenal sebagai sinyal infeksi.Sinyal ini menyebabkan berpindahnya monosit dan sel dendritik dari aliran darah ke tempat infeksi pada paru.Sel dendritik memegang peranan penting sebagai presenter antigen pada fase awal infeksi dibandingkan makrofag serta berperan dalam aktivasi sel T dengan antigen spesifik dari M. tuberculosis.Sel dendritik yang menelan kuman menjadi matur dan bermigrasi ke limfonodi. Fenomena dari migrasi sel menuju focus infeksi menyebabkan terbentuknya granuloma.

Granuloma dibentuk oleh sel T, makrofag, sel B, sel dendritik, sel endothel dan sel epitel.Granuloma ini pada dasarnya mencegah penyebaran kuman dalam makrofag dan menghasilkan respon imun yang berhubungan dengan interaksi antara sekresi cytokines oleh makrofag dan sel T. Granuloma menjadi sarang kuman dalam periode yang lama (atau disebut Fokus Ghon).Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru.Bila menjalar sampai pleura, maka dapat terjadi efusi pleura. Kuman juga dapat masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian kuman masuk ke dalam vena dan menyebar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, dan tulang.Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.

Selain itu dapat pula terjadi limfadenitis regional dan limfangitis lokal.Sarang primer, limfangitis lokal dan limfadenitis regional disebut sebagai Kompleks Primer (Ranke). Semua proses ini dapat memakan waktu 3-8 minggu. Apabila terjadi ketidakseimbangan cytokines maka kuman akan terlepas dan terjadi reaktivasi penyakit.

Tanda dan Gejala

Gejala TB pada orang dewasa umumnya penderita mengalami batuk dan berdahak terus-menerus selama 3 minggu atau lebih, batuk darah atau pernah batuk darah. Adapun gejala-gejala lain dari TB pada orang dewasa adalah sesak nafas dan nyeri dada, badan lemah, nafsu makan dan berat badan menurun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam, walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan.

Gejala TB terbagi 2, yakni gejala umum dan gejala khusus.

Gejala umum, meliputi: Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas dan tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik. Demam lama atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut) dapat disertai dengan keringat malam. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, paling sering di daerah leher, ketiak dan lipatan paha. Gejala dari saluran nafas, misalnya batuk lebih dari 30 hari (setelah disingkirkan sebab lain dari batuk), tanda cairan di dada dan nyeri dada.

Gejala Khusus, sesuai dengan bagian tubuh yang diserang, misalnya: TB kulit atau skrofuloderma.

TB tulang dan sendi, meliputi: Tulang punggung (spondilitis) : gibbus. Tulang panggul (koksitis): pincang, pembengkakan di pinggul. Tulang lutut: pincang dan atau bengkak

TB otak dan saraf. Meningitis dengan gejala kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun.

Gejala mata. Conjunctivitis phlyctenularis. Tuburkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi) (DepKes RI, 2005).

Diagnosa

Diagnosis TB paru pada orang dewasa yakni dengan pemeriksaan sputum atau dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya 2 dari 3 spesimen sewaktu – pagi – sewaktu (SPS) BTA hasilnya positif. Apabila hanya 1 spesimen yang positif maka perlu dilanjutkan dengan rontgen dada atau pemeriksaan SPS diulang.

Pemeriksaan Fisik. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apex dan segmen posterior , serta daerah apex lobus inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. (PDPI, 2006).

Pemeriksaan Dahak. S (sewaktu): dahak ditampung pada saat terduga pasien TB datang berkunjung pertama kali ke fasyankes. Pada saat pulang, terduga pasien membawa sebuah pot dahak untuk menampung dahak pagi pada hari kedua. P (pagi): dahak ditampung di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di fasyankes. S (sewaktu): dahak ditampung di fasyankes pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.

Penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis pada progam TB nasional merupakan diagnosis utama. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan tiga batang kuman BTA pada suatu sediaan sehingga diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum (Ink, 2006).

Uji tuberculin. Uji tuberculin dilakukan dengan cara Mantoux (penyuntikan intra kutan) dengan semprit tuberculin. Pembacaan dilakukan 43 – 72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter transversal dari indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam millimeter. Bila uji tuberculin positif, menunjukkan adanya infeksi TB, namun uji tuberculin dapat negatif pada penderita malnutrisi, penyakit sangat berat, dan pemberian imunosuppresif. (DepKes RI, 2001) Pada pleuritis tuberkulosa uji tuberkulin kadang negatif, terutama pada malnutrisi dan infeksi HIV. Jika awalnya negatif mungkin dapat menjadi positif jika diulang 1 bulan kemudian. Sebenarnya secara tidak langsung reaksi yang ditimbulkan hanya menunjukkan gambaran reaksi tubuh yang analog dengan reaksi peradangan dari lesi yang berada pada target organ yang terkena infeksi atau status respon imun individu yang tersedia bila menghadapi agent dari basil tahan asam yang bersangkutan (PDPI, 2006).

Reaksi cepat BCG. Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3 – 7 hari) berupa kemerahan dan indurasi > 5 mm maka dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis (DepKes RI, 2006).

Foto rontgen dada. Gambaran rontgen TB paru tidak khas dan interprestasi foto biasanya sulit, harus hati – hati, kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling mungkin ditemukan infiltrate dengan pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal. Bila ada diskongruensi antara gambaran klinis dan gambaran rontgen, harus dicurigai TB. Foto rontgen dada sebaiknya dilakukan PA (Postero – Anterior) dan lateral, tetapi kalau tidak mungkin dilakukan PA saja (DepKes RI, 2001).

Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi. Pemeriksaan BTA secara mikroskopis langsung pada anak dilakukan dari bilasan lambung karena dahak sulit didapat pada anak. Pemeriksaan BTA secara biakan (kultur) memerlukan waktu yang lama. Cara baru untuk mendeteksi kuman TB dengan cara PCR (Polimerase Chain Reaction). Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA bakteri M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Pada pemeriksaan PCR specimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun luar paru sesuai dengan organ yang terlibat. Pemeriksaan serologi seperti ELISA (Enzym Linked Imunosorbent Assay) merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigen – antibodi yang terjadi.  Selain pemeriksaan serologi dengan ELISA dapat juga dilakukan dengan Mycodot, yaitu  mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum penderita, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai yang sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir yang dapat dideteksi dengan mudah (PDPI, 2006).

Tujuan Terapi

Menyembuhkan Pasien Dan Memperbaiki produktivitas serta kualitas hidup . Mencegah terjadinya kematian oleh karena TB atau dampak buruk selanjutnya. Mencegah terjadinya kekambuhan TB. Menurunkan  penularan TB. Mencegah terjadinya dan penularan resistan TB obat

Terapi Non Farmakologi

Sering berjemur dibawah sinar matahari pagi (06.00 -08.00) untuk mengembalikan sistem kekebalan tubuh. Melakukan olah raga ringan seperti jalan santai di pagi hari. Diet sehat dianjurkan mengkomsumsi banyak lemak dan vitamin A untuk membentuk jaringan lemak baru dan meningkatkan sistem imun. Menjaga sanitasi / kebersihan lingkungan sekitar tempat tinggal. Menjaga sirkulasi udara dalam rumah agar selalu berganti dengan udara yang baru

Terapi Farmakologi

Untuk memperoleh efektifitas pengobatan yang sesuai dengan sifat kuman TB maka prinsip-prinsip yang dipakai adalah: Menghindari penggunaan monoterapi. Obat anti tuberkulosis (OAT) diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat dengan jumlah yang cukup dan dosis yang tepat sesuai kategori pengobatan. Hal ini dilakukan untuk menghindari kekebalan terhadap OAT. Untuk menjamin kepatuhan penderita dalam menelan obat, pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT=Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

Pengobatan tuberkulosis diberikan dalam 2 tahap yaitu :

Tahap Intensif. Penderita mendapatkan obat setiap hari dan memperlukan pengawasan secara langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan obat. Apabila pengobatan dilakukan secara tepat pada tahap ini, biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan. Penderita mendapatkan obat dalam jumlah sedikit tetapi dalam waktu yang lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister (dormant) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.

Obat-Obat Antituberkulosis (OAT) diberikan dalam kombinasi sedikitnya 2 obat yang bersifat bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan pemberian OAT, antara lain: Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin melalui kegiatan bakterisid. Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan kegiatan sterilisasi. Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan imunologi.

Aktivitas obat TB didasarkan pada tiga mekanisme aksi yaitu aktifitas membunuh bakteri, aktifitas sterilisasi, dan mencegah kekambuhan. Obat umum yang dipakai adalah isoniazid, etambutol, rifampisin, pirasinamid,dan streptomisin. Obat-obat lain yang pernah dipakai adalah natrium para amino salisilat, kapreomisin, sikloserin, etionamid, kanamisin, rifapentin, dan rifabutin. Regimen pengobatan TB mempunyai kode standar yang menunjukkan tahap dan lama pengobatan, jenis OAT, cara pemberian (harian atau selang), dan kombinasi OAT dengan dosis tetap seperti 2HRZE/4H3R3 atau 2HRZES/5HRE. Kode huruf tersebut adalah akronim dari nama obat yang dipakai yaitu :

H = Isoniazid

R = Rifampisin

Z = Pirasinamid

E = Etambutol

S = Streptomosin

Sedangkan angka dalam kode menunjukkan waktu atau frekuensi. Angka 2 di depan seperti pada 2HRZE artinya digunakan selama dua bulan, tiap hari satu kombinasi tersebut, sedangkan angka dibelakang huruf seperti pada 4H3R3 artinya dipakai 3 kali seminggu selama 4 bulan. Pengobatan TB kategori I dengan kode 2HRZE/4H3R3 berarti pengobatan pada tahap awal/intensif menggunakan HRZE selama 2 bulan dan masing-masing OAT diberikan tiap hari sedangkan pengobatan tahap lanjutan mengunakan HR selama 4 bulan dan masing-masing OAT diberikan tiap 3 kali seminggu (DepKes RI, 2005).

Panduan OAT yang digunakan di Indonesia (Sesuai rekomendasi WHO dan ISTC). Paduan pengobatan yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan TB oleh Pemerintah Indonesia :

Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3.

Kategori 2 : 2HRZES/HRZE/5H3R3E3.

Kategori 3 : 2 HRZ/4H3R3.

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket kombipak, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. 1 paket untuk 1 penderita dalam 1 masa pengobatan. 

Obat Paket Tuberkulosis ini disediakan  secara gratis melalui Institusi pelayanan kesehatan milik pemerintah, terutama melalui Puskesmas, Balai Pengobatan TB paru, Rumah Sakit Umum dan Dokter Praktek Swasta yang telah bekerja sama dengan Direktorat Pemberantasan Penyakit Menular Langsung, Depkes RI. 

Analisis Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

Isoniazid

Isoniazid merupakan derivat dari asam nikotinat. INH adalah obat yang aktif terhadap MTB yang membelah dan tidak aktif terhadap MTB dalam fase stasioner. Isoniazid (INH) menghambat biosintesis asam mikolat yang merupakan unsur penting dinding sel Mycobacterium. Prodrug INH yang masuk ke dalam kuman secara pasif akan diubah oleh katalase G Mtb menjadi bentuk aktif. Aktifasi menghasilkan berbagai oksigen dan senyawa reaktif yang menyerang target di dalam kuman, yaitu sintesa asam mikolat, metabolisme NAD dan mungkin juga merusak DNA. Akibatnya kuman mudah lisis. INH mudah diabsorpsi pada pemberian oral maupun parenteral. Kadar puncak dicapai dalam waktu 1-2 jam setelah pemberian oral (Hudoyo, 2010 dan Meiyanti, 2007).

Efek samping yang ditimbulkan dari penggunaan obat ini adalah mual, muntah, neuritis perifer, neuritis optik, kejang, hiperglikemia, dan ginekomastia. Selain itu dapat timbul hipersensitifitas pada orang-orang tertentu berupa eritema multiforme, demam, purpura, agranulositosis. Efek samping hepatitis juga dapat terjadi terutama pada usia lebih dari 35 tahun (DepKes RI, 2006). Untuk mencegah efek samping INH terutama neuritis, dapat diberikan Vitamin B6 (piridoksin) 10mg per hari (Mutschler, 1991).

Dalam kombinasi dengan OAT lainnya, dosis yang dipakai untuk pasien dewasa adalah 300 mg satu kali sehari, atau 15 mg per kg berat badan sampai dengan 900 mg, kadang-kadang 2 kali atau 3 kali seminggu (DepKes RI, 2005).

Rifampisin

Rifampisin merupakan obat yang aktif terhadap MTB yang tumbuh dan juga aktif terhadap Mtb dalam fase stasioner. Daya antibakterial rifampisin terjadi melalui hambatan sintesa RNA, yaitu dengan jalan berikatan pada RNA polimerase kuman (Hudoyo, 2010).

Efek samping penggunaan rifampisin adalah rasa panas pada perut, sakit epigastrik, mual, muntah, anoreksia, kembung, kejang perut, diare, letih rasa kantuk, sakit kepala, ataksia, bingung, pening, tak mampu berfikir, baal umum, nyeri pada anggota, otot kendor, gangguan penglihatan, ketulian frekuensi rendah sementara (jarang). Hipersensitifitas seperti demam, pruritis, urtikaria, erupsi kulit, sariawan mulut dan lidah, eosinofilia, hemolisis, hemoglobinuria, hematuria, insufiensi ginjal, gagal ginjal akut (reversibel). Hematologi seperti  trombositopenia, leukopenia transien, anemia, termasuk anemia hemolisis.

Sediaan dasar dari Rifampisin adalah tablet dan kapsul 300 mg, 450 mg, dan 600 mg. Untuk dewasa, dosis yang diberikan adalah 450 mg satu kali sehari, atau 600 mg 2–3 kali seminggu (DepKes RI, 2005).

‘

Etambutol

Derivat etilendiamin ini berkhasiat spesifik terhadap M.tuberculosis. Mekanisme kerjanya berdasarkan penghambatan sintesa RNA pada kuman yang sedang membelah, juga menghindarkan terbentuknya mycolic acid pada dinding sel (Tjay, 2002).

Efek samping yang dapat timbul dari penggunaan obat ini adalah neuritis optik, buta warna merah atau hijau, dan neuritis perifer (DepKes RI, 2006). Reaksi toksik kinik akan timbul pada dosis besar (diatas 50 mg per kg berat badan perhari) dan bersifat reversible apabila pengobatan segera dihentikan, tetapi dapat menimbulkan kebutaan apabila pemberian Etambutol dilanjutkan (Tjay, 2002).

Sediaan dasar dari Etambutol adalah tablet dengan nama generik Etambutol-HCl 250 mg atau 500 mg per tablet. Untuk dewasa dan anak diatas 13 tahun, dosis yang diberikan adalah 15-25 mg per kg berat badan, satu kali sehari.Untuk pengobatan awal diberikan dosis 15 mg per kg berat badan, dan pengobatan lanjutan 25 mg per kg berat badan. Obat ini tidak diberikan untuk anak dibawah 13 tahun dan bayi (DepKes RI, 2005).

Pirazinamid

Analog pirazin dari nikotinamida ini bekerja bakterisid (pada pH 5-6) atau bakteriostatis, dengan spektrum kerja sempit dan hanya meliputi M.tuberculosis. Mekanisme kerjanya berdasarkan pada proses perubahannya menjadi asam Pirazinamidase yang berasal dari basil TBC. Pada saat pH dalam makrofag diturunkan, maka kuman yang berada disarang infeksi yang menjadi asam akan mati. Obat ini khusus digunakan pada fase intensif, pada fase pemeliharaan hanya digunakan bila terdapat multi resisten (Tjay, 2002).

Efek samping yang dapat ditimbulkan pada penggunaan obat ini adalah hepatotoksisitas, termasuk demam anoreksia, hepatomegali, ichterus, gagal hati, mual, muntah, anemia sideroblastik, dan urtikaria.Pengobatan harus segera dihentikan bila timbul tanda-tanda kerusakan hati (DepKes RI, 2006).

Sediaan dasar dari Pirazinamida adalah Pirazinamid 500 mg per tablet.Dosis pirazinamid untuk dewasa dan anak adalah 15–30 mg per kg berat badan, satu kali sehari atau 50–70 mg per kg berat badan 2–3 kali seminggu (DepKes RI, 2005).

Streptomisin

Streptomisin adalah obat yang termasuk golongan aminoglikosida. Streptomisin ini bekerja dengan cara mematikan bakteri sensitif, dengan menghentikan pemroduksian protein esensial yang dibutuhkan bakteri untuk bertahan hidup. Streptomisin mempengaruhi pembentukan ribosom dengan mengikat sisi A dimana tRNA bakteri biasa melekat menyebabkan ribosom tidak terbentuk dan sintesis protein rusak sehingga menyebabkan kematian sel bakteri (Farfan dkk., 2006).

Efek samping berupa ototoxic (bisa menyebabkan ototoxicity yang tidak dapat diubah, berupa kehilangan pendengaran, kepeningan, vertigo). Pada renal (nephrotoxicity yang dapat diubah, gagal ginjal akut dilaporkan terjadi biasanya ketika obat nephrotoxic lainnya juga diberikan). Efek pada neuromuskular (penghambatan neuromuskular yang menghasilkan depresi berturut-turut dan paralisis muskuler); reaksi hipersensitivitas (Pionas.pom.go.id).

Kanamisin/Amikasin

Kanamisin adalah antibakteri golongan aminoglikosida yang diisolasi dari bakteri Streptomyces kanamyceticus dengan bentuk yang paling umum digunakan adalah kanamisin sulfat. Sedangkan amikasin merupakan hasil sintesis dari kanamisin yang digunakan secara luas untuk pengobatan infeksi bakteri.  Mekanisme aksi kanamisin dan amikasin  adalah berinteraksi dengan subunit 30S dari ribosom prokariotik. Hal ini menyebabkan kesalahan penerjemahan dan secara tidak langsung menghambat translokasi selama sintesis protein.

Efek samping serius yang terjadi pada kedua obat ini hampir sama yaitu  berupa tinnitus atau kehilangan pendengaran, toksisitas pada ginjal dan reaksi alergi terhadap obat. Sediaan kanamisin yang tersedia berupa injeksi 1 gram, sirup 50 mg/ml, dan kapsul 250 mg.

Levofloxacin

Levofloxacin aktif terhadap bakteri gram positif dan gram negatif termasuk bakteri anaerob. Mekanisme kerja yang utama adalah melalui penghambatan DNA gyrase bakteri (DNA topoisomerase II), sehingga terjadi penghambatan replikasi dan transkripsi DNA bakteri.

Efek samping yang dapat terjadi : diare, mual, kembung, konstipasi, nyeri perut, sakit kepala, insomnia, agitasi, anorexia, ansietas, arthralgia, mulut kering, dyspnea, edema, lelah, demam, genital pruritus, keringat berlebih, gelisah, rhinitis, gangguan kulit, somnolence dan hilang rasa. Sediaan yang tersedia berupa tablet 250 mg; 500 mg dan vial 5 mg/ml, 100 ml.

Para Amino Salisilat (PAS)

Ditemukan tahun 1940, dahulu merupakan OAT garis pertama yang disunakan bersama dengan isoniazid dan streptomycin; kemudian kedudukannya digantikan oleh ethambutol. PAS memperlihatkan efek bakteriostatik terhadap M. tuberculosis dengan menghambat secara kompetitif pembentukan asam folat dari asam para-amino benzoat. Penggunaan PAS sering disertai efek samping yang mencakup keluhan saluran cerna, reaksi hipersensitifitas (10% penderita), hipotiroid, trombositopenia, dan malabsorpsi. PAS terdapat dalam bentuk tablet 500 mg yang diberikan dengan dosis oral 8-12 g sehari, dibagi dalam beberapa dosis.

Ethionamide

Etionamid menghambat pertumbuhan M. tuberculosis. Basil yang sudah resisten terhadap tuberculostatik lain masih sensitif terhadap etionamid. Resistensi mudah terjadi bila dosis kurang tinggi atau obat ini digunakan sendiri, dan timbul lebih lambat jika dikombinasi dengan streptomisin atau INH.

Efek samping yang paling sering dijumpai adalah anoreksia, mual, dan muntah. Sering juga terjadi hipertensi postural yang hebat, depresi mental, mengantuk dan athenia. Dapat pula terjadi rasa kecap metalik, sedangkan kejang dan neuropati primer jarang terjadi. Efek samping lain pada sistem saraf mencakup gangguan pada saraf olfaktorius, pengelihatan kabur, diplopia, vertigo parasetia, sakit kepala, rasa lelah dan tremor. Kemerahan kulit, purpura, stomatitis, ginikomastia, impotensi, menoragi, akne, dan aloposia juga pernah dilaporkan. Hepatitis terjadi pada sekitar 5% pasien yang menggunakan obat ini. Gejala hepatotoksik hilang bila pengobatan dihentikan. Fungsi hati pasien yang mendapat etionamid perlu diperiksa secara teratur dan penggunaannya dianjurkan bersama dengan piridoksin.

Etionamid terdapat dalam bentuk tablet 250 mg. Dosis awal ialah dua kali 250 mg sehari, kemudian dinaikan  setiap lima hari dengan 125 mg sampai maksimal 1 g/hari. Obat ini sebaiknya diberikan pada waktu makan untuk mengurangi iritasi lambung.

Cycloserin

Sikloserin menghambat pertumbuhan M. tuberculosis melalui penghambatan sintesis dinding sel. Jenis jenis yang sudah resisten terhadap streptomisin, PAS, INH, pirazinamid dan viomisin mungkin masih sensitif terhadap sikloserin.

Efek samping yang paling sering timbul dalam penggunaan sikloserin ialah pada SSP dan biasanya terjadi dalam 2 minggu pertama pengobatan. Gejalanya ialah somnolen, sakit kepala, tremor, disantria, vertigo, gangguan tingkah laku, paresis, serangan psikosis akut, dan konvulsi. Serangan dapat menyerupai epilepsi grand mal atau epilepsi petit mal, dan insidennya berhubungan dengan dosis yang digunakan.

Sikloserin dalam bentuk kapsul 250 mg, diberikan 2 kali sehari. Jika keadaan lebih berat, dapat diberikan dosis lebih besar untuk jangka waktu yang lebih singkat. Sikloserin dosis besar (250-500mg tiap 6 jam) dapat digunakan dengan aman bila diberikan bersama piridoksin atau depresan SPP.

Perhatian Khusus untuk Pengobatan

Wanita hamil

Pada prinsipnya paduan pengobatan TB pada wanita hamil tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya. Semua jenis OAT (Obat Anti Tuberkulosis) aman untuk wanita hamil, kecuali streptomisin karena dapat menembus barier placenta dan dapat menyebabkan permanent ototoxic terhadap janin dengan akibat terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada janin tersebut. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkannya terhindar dari kemungkinan penularan TB (DepKes RI, 2005).

Ibu menyusui dan bayinya

Pada prinsipnya paduan pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda

dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus menyusu. Pengobatan pencegahan dengan INH dapat diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya selama 6 bulan. BCG diberikan setelah pengobatan pencegahan (DepKes RI, 2005).

Wanita penderita TB pengguna kontrasepsi

Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang wanita penderita TB seyogyanya mengggunakan kontrasepsi nonhormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg) (DepKes RI, 2005).

Pengobatan atau Tindak Lanjut Bagi Penderita Yang Sembuh, Meninggal, Pindah, Lalai / Drop Out dan Gagal

Penderita Yang Sudah Sembuh. Penderita dinyatakan sembuh bila penderita telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follow-up) paling sedikit 2 (dua) kali berturut-turut hasilnya negatif  (yaitu pada AP dan/atau sebulan sebelum AP, dan pada satu pemeriksaan follow-up sebelumnya) Tindak lanjut: Penderita diberitahu  apabila gejala muncul kembali supaya memeriksakan diri dengan mengikuti prosedur tetap.

Pengobatan Lengkap. Adalah penderita yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tapi tidak ada hasil, pemeriksaan ulang dahak 2 kali berturut-turut negatif. Tindak lanjut: Penderita diberitahu  apabila gejala muncul kembali supaya memeriksakan diri dengan  mengikuti prosedur tetap. Seharusnya terhadap semua penderita BTA positif  harus dilakukan  pemeriksaan ulang dahak sesuai dengan petunjuk.

Meninggal. Adalah penderita yang  dalam masa pengobatan diketahui meninggal karena sebab apapun.

Pindah. Adalah penderita yang pindah berobat ke daerah kabupaten/kota lain. Tindak lanjut : Penderita yang ingin pindah, dibuatkan surat pindah dan bersama sisa obat dikirim ke UPK yang baru. Hasil pengobatan penderita dikirim kembali ke UPK asal.

Defaulted atau Drop Out . Adalah penderita yang tidak mengambil obat 2  bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.  Tindak lanjut: lacak penderita tersebut dan beri penyuluhan pentingnya berobat secara teratur. Apabila penderita akan melanjutkan pengobatan, lakukan pemeriksaan dahak. Bila  positif mulai pengobatan dengan kategori-2; bila negatif sisa pengobatan kategori-1 dilanjutkan.

Gagal. Penderita BTA positif yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada satu bulan sebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatan. Tindak lanjut : Penderita BTA positif baru dengan kategori 1 diberikan kategori 2 mulai dari awal. Penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2 dirujuk ke UPK spesialistik atau berikan INH seumur hidup. Penderita BTA negatif yang hasil pemeriksaan dahaknya pada akhir bulan ke 2 menjadi positif. Tindak lanjut: berikan pengobatan kategori 2 mulai dari awal.

Daftar Pustaka

Alius, C., Venty. 2011. Tuberkulosis Paru pada Pasien Diabetes Melitus. J Indo Med Assoc. 61 (4): 173-178.

CDHS. 2003. California department of health services/California tuberculosis controllers association joint guidelines guidelines for the treatment of active tuberculosis disease. California : CTCA.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2005. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Tuberkulosis. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi II. Cetakan Pertama. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Farfan, G., Huang, S., Li, J., Song, J.Y., Velden, P.V., Zhang, M. 2006. “Soil Science”: Streptomycin and the Treatment of Tuberculosis (TB). Center for BioMolecular Modeling.

Handayani, S. 2002. Respon Imunitas Seluler pada Infeksi Tuberkulosis Paru. Cermin Dunia Kedokteran.

http://pionas.pom.go.id/monografi/streptomisin , diakses tanggal 11 Mei 2016. http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

Hudoyo, A. 2010. Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol.7. Jakarta: PPTI.

Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia. 2002. Iso Farmakoterapi.Jakarta : PT. ISFI Penerbitan.

Ink. 2006. Tuberculosa Pada Anak. Skripsi. Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

Meiyanti. 2007. Penatalaksanaan Tuberkulosis Pada Kehamilan. Majalah Farmasi. 26 (3): 143-151.

Mutschler, E. 1991. Profilaksis dan Terapi Penyakit Infeksi dalam. Diterjemahkan Oleh Widianto, et. al. Edisi V. Jakarta: ITB.

PDDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2006. Available URL: http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html

Tjay, T. H dan Rahardja, K. 2002.Obat-Obat Penting.Jakarta : Elex Media Komputindo Gramedia.