Peptic Ulcer Disease (PUD)

 

Tukak lambung atau Peptic Ulcer Disease (PUD) dapat diartikan sebagai luka pada lambung atau usus duodenum karena ketidakseimbangan antara faktor agresif seperti sekresi asam lambung, pepsin, dan infeksi bakteri Helicobacter pylori dengan faktor defensif atau faktor pelindung mukosa seperti produksi prostaglandin, mukus gastrik, bikarbonat, dan aliran darah mukosa (Misnadiarly, 2009). Ulkus peptikum adalah keadaan terputusnya kontinuitas mukosa yang meluas di bawah epitel atau kerusakan pada jaringan mukosa, sub mukosa hingga lapisan otot dari suatu daerah saluran cerna yang langsung berhubungan dengan cairan lambung asam/pepsin (Sanusi, 2011).

Etiologi

Penyebab yang umum terjadi: Infeksi H. pylori, Obat NSAID, Penyakit kritis (stres).

Penyebab yang jarang terjadi: Hipersekresi asam lambung (misalnya, sindrom Zollinger-Ellison). Infeksi virus (mis, cytomegalovirus). Insufisiensi vaskular. Radiasi. Kemoterapi (mis, infus arteri hepatik). Subtipe genetik langka. Idiopatik (Dipiro dkk., 2008).

Patofisiologi

Tukak lambung terjadi karena adanya ketidakseimbangan antara produksi asam dan pepsin, mekanisme lain yang berpengaruh pada kerusakan mukosa, Helicobacter pylori dan NSAID (Koda Kimble, et al., 2012).

Asam lambung dan Pepsin Pada Gastric ulcer. Bahan iritan akan menimbulkan defek mukosa barier dan terjadi difusi balik ion H+, Histamin terangsang untuk lebih banyak mengeluarkan sam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis akut/kronik, dan tukak gaster. Plasma membran sel epitel epitel lambung terdiri dari lapisanlapisan lipid bersifat pendukung mukosa barier. Dalam faktor asam lambung termasuk faktor genetik, yaitu seseorang mempunyai massa sel parietal yang besar. Tukak gaster yang letaknya dekat pylorus atau dijumpai bersama dengan tukak duodeni biasanya disertai hipersekresi asam, sedangkan bila lokasinya pada tempat lain dilambung biasanya disertai hiposekresi asam(Ilmu Panyakit Dalam, 2001).

Asam lambung dan Pepsin Pada Deodenum ulcer. Pada tukak duodenum terjadi peningkatan produksi dan pelepasan gastrin, sensitivitas mukosa lambung terhadap rangsangan gastric meningkat secara berlebihan,jumlah sel parietal, pepsinogen khususnya pepsinogen I juga meningkat. Sekresi bikarbonat dalam duodenum(Ilmu Panyakit Dalam, 2001).

H. Pylori. H. pylori menyebabkan cedera jaringan melalui produksi lipopolisakarida (LPS, endotoksin), protein toksik lainnya (VacA) (Brasers, 2007).

NSAID. NSAID dapat menyebabkan ulkus peptikum dengan cara menghambat COX-1 sehingga menyebabkan penghabatan sistesis prostaglandin yang secara sekunder berpengaruh pada sekresi mucus. (COX-1 menghasilkan prostaglandin yang merupakan pelindung fisiologi yang mengatur ketahanan mukosa) (Dipiro, et al., 2008).

H. pylori dan NSAID merupakan penyebab perubahan dalam pertahanan mukosa dengan mekanisme yang berbeda dan merupakan faktor penting dalam pembentukan ulkus peptikum (Koda Kimble, et al., 2012).

Gejala-Gejala

Rasa nyeri terbakar di perut bagian antara dada dan pusar. Nyeri biasanya memburuk beberapa jam setelah makan atau di tengah malam ketika perut kosong, Mual, Muntah. Kehilangan nafsu makan. Kehilangan berat badan. Kelelahan dan kelemahan (gejala dari pendarahan ulkus). Muntah darah dan terdapat darah pada tinja atau tinja berwarna hitam (gejala pendarahan ulkus) (Patel dkk., 2012).

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi. Barium Meal Kontras Ganda dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis tukak peptik. Gambaran berupa kawah, batas jelas disertai lipatan mukosa teratur dari pinggiran tukak. Apabila permukaan pinggir tukak tidak teratur dicurigai ganas.

Pemeriksaan Endoskopi. Berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin dan normal disertai lipatan yang teratur yang keluar dari pinggiran tukak. Gambaran tukak akibat keganasan adalah : Boorman-I/polipoid, B-II/ulcerative, B-III/infiltrative, B-IV/linitis plastika (scirrhus) .Dianjurkan untuk biopsi & endoskopi ulang 8-12 minggu setelah terapi eradikasi. Keunggulan endoskopi dibanding radiologi adalah : dapat mendeteksi lesi kecil diameter < 0,5 cm, dapat melihat lesi yang tertutupi darah dengan penyemprotan air, dapat memastikan suatu tukak ganas atau jinak, dapat menentukan adanya kuman H.Pylori sebagai penyebab tukak.

Pemeriksaan Barium. Pemeriksaan barium dengan menggunakan barium sulfat dalam cairan atau suspensi yang ditelan. Mekanisme menelan dapat secara langsung dilihat dengan fluoroskopi, atau gambaran sinar-X dapat direkam dengan menggunakan teknik pengambilan gambar bergerak (sinematografi) (Wilson dan Lindseth, 2005). Ulkus peptikum biasanya dikenali dengan pemeriksaan barium dengan ketepatan kira-kira 80%. Tukak lambung yang berhubungan dengan NSAID sering kali lebih superficial dan kurang sering dikenali secara radiografik (McGuigan, 2000).

Terapi Farmakologi (Golongan dan Mekanisme)

Antagonis Reseptor H₂. Antagonis Reseptor H₂ mengurangi sekresi asam lambung dengan cara berkompetisi dengan histamin untuk berikatan dengan reseptor H₂ pada sel pariental lambung. Bila histamin berikatan dengan H₂ maka akan dihasilkan asam. Dengan diblokirnya tempat ikatan antara histamin dan reseptor digantikan dengan obat-obat ini, maka asam tidak akan dihasilkan. Efek samping obat golongan ini yaitu diare, sakit kepala, kantuk, lesu, sakit pada otot dan konstipasi (Berardy dan Lynda, 2005).

PPI (Proton Pump Inhibitor). Mekanisme kerja PPI adalah memblokir kerja enzim KH ATPase yang akan memecah KH ATP akan menghasilkan energi yang digunakan untuk mengeluarkan asam dari kanalikuli serta pariental ke dalam lumen lambung. Panjang dapat menimbulkan kenaikan gastin darah dan dapat menimbulkan tumor karsinoid pada tikus percobaan. Pada manusia belum terbukti gangguan keamanannya pada pemakaian jangka panjang (Tarigan, 2001).

Sulkrafat. Pada kondisi adanya kerusakan yang disebabkan oleh asam, hidrolisis protein mukosa yang diperantarai oleh pepsin turut berkontribusi terhadap terjadinya erosi dan ulserasi mukosa. Protein ini dapat dihambat oleh polisakarida bersulfat. Selain menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin, sulkrafat juga memiliki efek  sitoprotektif tambahan, yakni stimulasi produksi lokal prostagladin dan faktor pertumbuhan epidermal (Hoogerwef dan Pasricha, 2008). Dosis sulkrafat 1 gram 4x sehari atau 2 gram 2x sehari. (Berardy dan Lynda, 2005).

Koloid Bismuth. Mekanisme kerja melalui sitoprotektif membentuk lapisan bersama protein pada  dasar tukak dan melindungi terhadap rangsangan pepsin dan asam. Dosis obat 2 x 2 tablet sehari. Efek samping, feses berwarna kehitaman sehingga timbul keraguan dengan pendarahan (Tarigan, 2001).

Analog Prostaglandin: Misoprostol. Mekanisme kerja mengurangi sekresi asam lambung menambah sekresi mukus, sekresi bikarbonat dan meningkatkan aliran darah mukosa. Biasanya digunakan sebagai penangkal terjadinya tukak gaster pada pasien yang menggunakan OAINS. Dosis 4 x 200 mg atau 2 x 400 mg pagi dan malam hari. Efek samping diare, mual, muntah, dan menimbulkan kontraksi otot uterus sehingga tidak dianjurkan pada wanita yang bakal hamil (Tarigan, 2001). Misoprostol dapat menyebabkan eksaserbasi klinis (kondisi penyakit bertambah parah) pada pasien yang menderita penyakit radang usus, sehingga pemakaiannya harus dihindari pada pasien ini. Misoprostol dikontaindikasikan selama kehamilan, karena dapat menyebabkan aborsi akibat terjadinya peningkatan kontaktilitas uterus. Sekarang ini misoprostol telah disetujui penggunaannya oleh United States Food and Drug Administration (FDA) untuk pencegahan luka mukosa akibat NSAID (Hoogerwef dan Pasricha, 2008).

Antasida. Pada saat ini antasida digunakan untuk menghilangkan keluhan nyeri dan obat dispepsia. Mekanisme kerjanya menetralkan asam lambung secara lokal. Preparat yang mengandung magnesium akan menyebabkan diare sedangkan aluminium menyebabkan konstipasi. Kombinasi keduanya saling menghilangkan pengaruh sehingga tidak terjadi diare dan konstipasi. Dosis: 3 x 1 tablet, 4 x 30 ml (3 kali sehari malam dan sebelum tidur). Efek samping diare, berinteraksi dengan obat digitalis, barbiturat, salisilat, dan kinidin (Tarigan, 2001).

Terapi Tukak Peptik yang Disebabkan Helicobacter Pylori

Terapi Dual. Terapi dual meliputi kombinasi PPI (Proton pump inhibitor) dengan amoksisilin atau klaritromisin. Terapi ini memiliki tingkat resistensi tinggi (Dipiro, 2008).

Terapi Tripel. Regimen terapi tripel menggunakan kombinasi dua antibiotik dan satu obat antisekretori, yakni sebagai berikut (Dipiro, 2008):

Obat 1	Obat 2	Obat 3
Proton pump inhibitor, meliputi (Omeprazol 20 mg 2 x sehari atau Lansoprazol 30 mg 2 x sehari atau Pantoprazol 40 mg 2 x sehari atau Esomeprazol 40 mg 1 x sehari atau Rabeprazol 20 mg 1 x sehari).	Klaritromisin 500 mg 2 x sehari 500 mg 2 x sehari.	Amoksisilin 1 g 2 x sehari atau Metronidazol 500 mg 2 x sehari

Terapi Kuadrupel. Regimen terapi kuadrupel menggunakan kombinasi bismut subsalisilat, dua antibiotik dan satu obat antisekretori, yakni sebagai berikut (Dipiro, 2008):

Obat 1	Obat 2	Obat 3	Obat 4
Bismut subsalisilat 525 mg 4 x sehari.	Proton pump inhibitor Omeprazol 40 mg 2 x sehari atau Lansoprazol 30 mg 2 xsehari atau Pantoprazol 40 mg2 x sehari atau Esomeprazol 40mg 1 x sehari atau Rabeprazol 20 mg 1 x sehari	Metronidazol 250-500 mg 4x sehari.	Tetrasiklin 500 mg 4 x sehari atau Amoksisilin 500 mg 4 x sehari atau Klaritromisin 250-500 mg 4x sehari

Terapi Tukak Peptik yang Disebabkan NSAID

Pengguna NSAID jangka panjang memiliki 2% sampai 4% resiko berkembangnya ulcer simtomatik, pendarahan GI atau bahkan perforasi. Jika NSAID dihentikan maka  pengobatan diberikan standar regimen H2 reseptor antagonis, PPI atau sulkrafat. Jika penggunaan NSAID dilanjutkan maka NSAID dapat diganti dengan inhibitor COX-2 selektif atau dapat diterapi dengan menggunakan PPI atau misoprostol. PPI merupakan pilihan yang tepat untuk penggunaan NSAID daripada H2 reseptor antagonis atau sulkrafat, karena selain dapat menekan produksi asam, PPI juga mempunyai efek dapat mencegah kekambuhan ulcer (Dipiro, 2008).

Obat	Mengobati tukak lambung dan duodenum (mg/dosis)	Terapi pemeliharaan tukak lambung dan duodenum (mg/dosis)
Penghambat pompa proton Omeprazol Lansoprazol Rabeprazol Pantoprazol Esomeprazol	20-40 15-30 20 40 20-40	20-40 15-30 20 40 20-40
H2-RA Simetidin Famotidin Nizatidin Ranitidin	300 (4kali sehari) 400 (2kali sehari) 800   20   (2kali sehari)40  150 (2kali sehari)300  150 (2kali sehari) 300	400-800   20-40 150-300 150-300
Sukralfat (g/dosis)	1 (4kali sehari) 2 (2kali sehari)	1-2 (2kali sehari) 1 (4kali sehari)

Terapi Non Farmakologi

Pasien dengan tukak lambung harus mengurangi stress, merokok dan penggunaan NSAID (termasuk aspirin). Jika NSAID tidak dapat dihentikan penggunaannya maka harus dipertimbangkan pemberian dosis yang rendah.

Istirahat. Secara umum pasien tukak dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap. Penyembuhan akan lebih cepat dengan rawat inap walaupun mekanismenya belum jelas, kemungkinan oleh bertambahnya jumlah istirahat, berkurangnya refluks empedu, stress, dan penggunaan analgetik. Stress dan kecemasan memegang peran dalam peningkatan asam lambung dan penyakit tukak (Tarigan, 2001).

Diet. Makanan lunak apalagi bubur saring, makanan yang mengandung susu tidak lebih baik dari pada makanan biasa, karena makanan halus akan merangsang pengeluaran asam. Cabai, makanan yang merangsang, makanan mengandung asam dapat menimbulkan rasa sakit pada beberapa pasien, walaupun belum didapat bukti keterkaitannya. Beberapa peneliti menganjurkan makanan biasa lunak, tidak merangsang dan diet seimbang (Tarigan, 2001).

Pantang merokok. Merokok menghalangi penyembuhan tukak gaster kronik, menghambat sekresi bikarbonat pankreas, menambah keasaman bulbus duodenum, menambah refluks duogenogastrik akibat relaksasi sfingter pilorus sekaligus meningkatkan kekambuhan tukak (Tarigan, 2001).

Tindakan Pembedahan. Tujuan utama dari terapi pembedahan pada tukak peptik adalah: Untuk menekan faktor agresif terutama sekresi asam lambung dan pepsin terhadap patogenesis tukak peptik. Pada tukak lambung terutama untuk mengeluarkan tempat yang paling resisten di antrium dan mengoreksi statis di lambung (Akil, 2006). Indikasi operasi tukak peptik: Gagal pengobatan. Adanya komplikasi perforasi, pendarahan dan stenosis pilori. Tukak peptik dengan sangkaan keganasan (Tarigan, 2001). Tindakan pembedahan ada dua macam yaitu : Reseksi bagian distal lambung atau gastrektomi sebagian (partial gastrectomy). Vagotomi yang bermanfaat untuk mengurangi sekresi asam lambung terutama pada tukak duodenum (Akil, 2006).

KIE

KIE Penyakit: Pasien penderita tukak peptik sebaiknya menghindari makanan dan minuman yang mengandung alkohol, makanan yang berasa pedas dan asam. Disarankan Untuk mengkonsumsi makanan yang lunak, seperti: beras di bubur atau ditim, Ikan, daging sapi, ayam, dicincang dan direbus, perbanyak makanan yang banyak mengandung serat dan tidak menimbulkan gas, misalnya : sayuran, buah-buahan, dan kacang-kacangan (British Columbia, 2013). Disarankan untuk istirahat yang cukup, hindari stress berlebih, hindari merokok.

KIE Penggunaan Obat: Antasida diminum 1 jam setelah makan. Antagonis Reseptor H₂ (simetidin, ranitidin, famotidin, dan nizatidin) diminum setelah makan pagi dan sebelum tidur malam. PPI (omeprazol, lansoprazol, dkk) diberikan sekitar 1 jam sebelum makan (sarapan atau makan malam). Sukralfat dosis 1 gram empat kali sehari pada lambung yang kosong (1 jam sebelum makan). Analog Prostaglandin (Misoprostol) : 3-4 kali sehari setelah makan.